Print

1 Gestagenpreparater

METODER

  • P-stav
  • Hormonspiral
  • Gestagen p-pille
  • P-sprøyte
  • Minipille

Gestagenpreparater er prevensjonsmidler som inneholder et av flere ulike typer gestagener, men ikke østrogen. P-stav og hormonspiral er langtidsvirkende og gir ingen mulighet for brukerfeil, som for eksempel det å glemme en pille. En vanlig bivirkning er reduserte blødninger, og mange får amenoré, men andre før uregelmessige blødninger.

Metodene har få kontraindikasjoner og øker ikke risikoen for alvorlige bivirkninger som blodpropp, hjerteinfarkt og hjerneslag. Metodene kan derfor benyttes av de fleste kvinner. P-stav er metoden med best beskyttelse mot graviditet av alle prevensjonsmidler.

VIRKNINGSMÅTE

Gestagenpreparater inneholder gestagen, men ulike varianter av hormonet. For oversikt, se tabellen i innledningen av kapittel 1.

Gestagenpreparater deles inn i lav-, middels- og høydoserte metoder. Samtlige metoder gjør slimet i cervix mindre gjennomtrengelig for sædceller (og mikrober). En annen viktig effekt er hemming av ovulasjonen, men graden av ovulasjonshemming varierer derimot mellom de ulike preparatene.

Hormonspiral og minipiller tilhører de lavdoserte metodene. Minipillen hemmer sjelden eggløsning. Hormonspiralen hemmer eggløsning hos noen kvinner. Hovedprinsippet for virkningen er at de hindrer fertilisering, ved å gjøre slimproppen i cervix lite gjennomtrengelig for spermiene. Hormonspiral har lokal frigjøring av gestagen i uteruskaviteten og skaper et lokalt miljø som inaktiverer egg- og sædceller, noe som hindrer befruktning.

Til de middelsdoserte metodene regnes p-stav og gestagen p-piller. Det eneste høydoserte gestagenpreparatet på markedet er p-sprøyte. De middels- og høydoserte metodene hindrer eggløsning.

Gestagen har også den effekten at den påvirker endometriet (livmorslimhinnen) slik at den blir tynnere, og ikke har den sykliske variasjonen i tykkelse. Dette er forklaringen på at mange kvinner har amenoré ved bruk av gestagenpreparater. Et tynt endometrie er også mindre i stand til å ta imot et eventuelt befruktet egg, og det har vært spekulert i om dette kan være en faktor i den graviditetshindrende effekten av gestagenpreparater.

EFFEKTIVITET

De ulike gestagenmetodene har svært ulik sikkerhet mot graviditet (se tabell med Pearl Index i kapittel 1), og dette har ingen sammenheng med om de er høy- eller lavdoserte.

Mye av årsaken til varierende sikkerhet skyldes at flere av metodene gir ingen eller liten mulighet for brukerfeil (p-stav, hormonspiral og p-sprøyte).

POSITIVE BIVIRKNINGER

Beskyttelse mot bekkeninfeksjon (salpingitt)

Hormonell prevensjon beskytter ikke mot seksuelt overførbare infeksjoner, men siden gestagenpreparater styrker slimproppen i cervix, reduseres risikoen for at cervikale infeksjoner (som klamydia og gonoré) skal spres til de øvre genitalia og gi salpingitt.

Reduserte blødninger og menstruasjonsplager

Gestagenpreparater hindrer oppbygging av en normalt tykk livmorslimhinne og dermed blir mengden blod ved blødninger betydelig redusert hos de aller fleste brukerne. Dette forbygger jernmangelanemi. Hos noen kvinner oppstår det etter en viss tid amenoré, noe som kan oppleves som en fordel hos mange. Kvinner som derimot ikke har fått informasjon om at amenoré kan være en bivirkning av prevensjonen, vil ofte oppleve engstelse og lure på om de kan ha blitt gravide.

I tillegg til mindre mengde blødning, reduserer gestagenpreparatene plager med dysmenoré og gir mindre menstruasjonssmerter hos de aller fleste brukerne. I tillegg vil de middels- og høy­doserte metodene fjerne ovulasjonssmerter.

P-sprøyte har særlig god effekt på å redusere kraftige menstruasjonsblødninger og dysmenoré, og er også ofte brukt som behandling mot symptomer fra endometriose.

Forebygging av kreft

Flere studier har vist at gestagenpreparater ser ut til å gi en viss beskyttelse mot endometrie- og ovarialcancer.

NEGATIVE BIVIRKNINGER

Det er viktig å skille mellom de hyppige, ufarlige, men ofte plagsomme bivirkningene og de alvorlige bivirkningene.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

De lav- og middelsdoserte gestagenpreparatene (p-stav, hormonspiral og gestagenpiller) gir trolig ingen økt risiko for venøs tromboemboli eller hjerte- og karsykdommer, og kan derfor benyttes av kvinner som på grunn av sykehistorie, arv, alder, røyking og/eller overvekt ikke kan benytte prevensjonsmidler med østrogen.

For høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte) er det knyttet noe usikkerhet til om bruken kan gi økt risiko for alvorlige bivirkninger. Høye doser av medroksyprogesteronacetat (gestagenet i p-sprøyte) vil gi lave nivåer av østrogen og HDL, noe som kan øke risikoen for hjerte- og karsykdommer. Dette er forklaringen på at listen over kontraindikasjoner er lengre for p-sprøyte enn for de øvrige gestagenpreparatene.

Blodpropp

Det er gjort få studier som ser på sammen­hengen mellom venøs tromboembolisme (VTE) og gestagenpreparater, men ut fra dagens kunnskap anser man at kvinner med VTE tidligere i livet, og kvinner med økt heriditær risiko for VTE, trygt kan bruke alle gestagenpreparater.

Hjerte- og karsykdom

P-stav, hormonspiral og gestagenpiller har ikke vist å gi økt risiko for hjerte- og karsykdom. I tillegg har studier vist at p-stav har en god effekt på brukernes lipidprofil.

Fra enkeltstudier ser det ut til at p-sprøyte har en negativ effekt på brukernes lipidprofil, med redusert HDL. I tillegg mistenker en at bruk av p-sprøyte kan gi høyere blodsukker. En metastudie konkluderte med at det ut fra dagens kunnskap ikke er noen sammenheng mellom p-sprøytebruk og økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag, men i konklusjonen oppfordret forfatterne allikevel til forsiktighet. På bakgrunn av dette har vi valgt å ikke anbefale p-sprøyte til kvinner som har mange risikofaktorer for hjerte- og karsykdom (høy alder, røyking, overvekt, diabetes og hypertensjon).

Kvinner som utvikler iskemisk hjerte- og karsykdom eller får hjerneslag, etter oppstart med et gestagenpreparat, skal seponere preparatet.

Nedsatt bentetthet

Det er ut fra dagens kunnskap ikke grunn til å mistenke at bruk av p-stav, hormonspiral eller gestagenpiller gir økt risiko for osteoporose eller benbrudd.

For p-sprøyte er det derimot mer usikkert. Påvirkning av benmetabolismen fører til at p-sprøytebrukere får redusert bentetthet og benmineralisering sammenlignet med andre kvinner i samme alder. Mest bekymret har man vært for kvinner under 18 år som starter på p-sprøyte, fordi disse unge kvinnene ikke ennå har oppnådd full bentetthet (de fleste oppnår sin høyeste bentetthet rundt 25 års alder). I tillegg ønsker en å være tilbakeholden med bruk av p-sprøyte hos kvinner like før eller under menopause, selv om slik bruk ikke har vist økt risiko for brudd eller osteoporose.

I en studie sammenlignet en bentettheten hos kvinner som brukte p-sprøyte i lang tid (opptil 15 år) med kvinner som brukte kobberspiral. Hos disse kvinnene ble forskjellen i bentetthet først signifikant etter 13-15 års sammenhengende bruk. I en annen studie der kvinnene brukte p-sprøyte i 7 år, og kontrollgruppen kobberspiral, så en at tapet av benmasse var størst det første året, men deretter flatet ut.

En systematisk gjennomgang av tilgjengelige studier viser heldigvis at disse kvinnene får en kompensert og økt benmineralisering etter seponering av p-sprøyte, og at de etter cirka 2 år vil ha samme (eller tilnærmet samme) bentetthet som andre kvinner i samme alder.

En har ikke klart å påvise at p-sprøytebruk gir økt risiko for brudd i den tiden kvinnene bruker p-sprøyte. Bekymringen er at disse kvinnene likevel kan få økt risiko for brudd og osteoporose i eldre alder, men det finnes ingen tilgjengelige data som taler for eller mot denne teorien. Grunnen til dette er at ingen av kvinnene som brukte p-sprøyte i ung alder har rukket å bli gamle ennå, slik at en derfor per i dag ikke kan se på effekter hos eldre osteoporoseutsatte kvinner.

På bakgrunn av det vi vet i dag, mener vi at en skal være tilbakeholden med å anbefale p-sprøyte til kvinner:

  • Under 18 år. Hvis alle andre prevensjonsmetoder er uaktuelle for kvinnen, kan hun allikevel bruke p-sprøyte.
  • Med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking og stort alkoholforbruk, anoreksi, cøliaki).
  • Kvinner på slutten av sin fertile karriere. Som en tommelfingerregel bør kvinner over 50 år som regel ikke bruke p-sprøyte. Hvis hun allikevel ønsker å fortsette bruken etter fylte 50 år, er det ok dersom fordelene ved fortsatt bruk er større enn ulempene.

Brystkreft

Det er muligens en svak assosiasjon mellom bruk av p-sprøyte og brystkreft, men den reduseres etter at p-sprøyte seponeres. Den økte risikoen er sannsynligvis så liten at en ikke fraråder p-sprøytebruk til kvinner med økt arvelig risiko for brystkreft.

For p-stav og gestagenpiller foreligger det lite forskning, men ut fra det vi vet i dag, så er den eventuelle økte risikoen minimal. Hormonspiral har ikke vist å gi økt brystkreftrisiko.

Oppsummert er det kun nåværende brystkreft eller brystkreft tidligere i livet er kontraindikasjoner for gestagenpreparater.

Cervixcancer

P-stav, hormonspiral eller gestagenpiller gir ingen økt risiko for cervixcancer, etter det vi kjenner til i dag.

Det har blitt observert en svak assosiasjon mellom bruk av p-sprøyte i over 5 år og cervixcancer. Denne økte risikoen forsvant, over tid, etter seponering. Mest sannsynlig er det snakk om konfunderende faktorer. En HPV-infeksjon er nødvendig for å utvikle cervixcancer, og p-sprøytebrukere bør oppfordres til å ta HPV-vaksine og følge screeningprogrammet med cervixcytologi, på lik linje med alle andre kvinner.

Depresjon og nedstemthet

Noen brukere av gestagenpreparater forteller om nedstemthet eller depresjon etter oppstart med ny prevensjonsmetode. Negative effekter av gestagen kan være forklaringen hos noen av disse kvinnene, men nedstemthet og depresjon kan også skyldes andre faktorer i livet.

En stor registerstudie fra Danmark, som fulgte over 1.000.000 kvinner gjennom 13 år, viste at det hos brukere av hormonell prevensjon var større risiko for å begynne med antidepressiva eller å bli lagt inn på sykehus med depresjon, enn kvinner som ikke brukte hormonell prevensjon. Det ble derimot ikke påvist noen direkte årsakssammenheng mellom hormonell prevensjon og økt risiko for depresjon. Risikoen økte mest hos de yngste prevensjonsbrukerne (15-19 år). Disse hadde en økt risiko på 80% for å starte på antidepressiva. I Danmark var det cirka 1 % av kvinner mellom 15-19 år som bruker antidepressiva, ved samtidig bruk av hormonell prevensjon økte tallet til 1,8 %. I en annen stor registerstudie fra Danmark fant den samme forskergruppen også økt risiko for suicid og suicidalforsøk, særlig hos unge brukere av hormonell prevensjon.

Heller ikke andre studier som har sett på risiko for depresjon ved bruk av hormonell prevensjon har klart å vise en årsakssammenheng. Selv om en årsakssammenheng ikke er bevist vitenskapelig er det allikevel mye som taler for at hormonell prevensjon gir en økt risiko. Alle kvinner som starter med et gestagen­­preparat bør derfor informeres om dette på forhånd.

Det er ikke vist at noen av gestagenpreparatene er verre enn andre, når det gjelder økt risiko for depresjon

Depresjon kan være svært alvorlig for de kvinnene som opplever det, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der en mistenker at depresjonen skyldes et gestagenpreparat.

Vektøkning

P-sprøyte er det eneste gestagenpreparatet der man har observert vektøkning som en bivirkning av prevensjonsmiddelet. Særlig de yngste kvinnene med høy BMI (<18 år med BMI >30) har økt risiko for vektoppgang.

Overvekt bør uansett i seg selv ikke være grunnlag for å nekte noen å begynne på p-sprøyte, men fordi overvekt gir økt risiko for hjerte- og karsykdommer, bør kvinnene informeres nøye om at vektøkning kan oppstå. Det er observert en liten gruppe p-sprøytebrukere som fikk en abnormt vektøkning de første 6 månedene etter oppstart med p-sprøyte. Samtidig vil de fleste p-sprøytebrukerne ikke oppleve vekt­økning som en bivirkning.

Vi gir følgende råd til kvinner som starter på p-sprøyte: om du går opp mer enn 5 % av kroppsvekten i løpet av de 6 første månedene, bør du bytte til annen prevensjon fordi vekt­økningen da sannsynligvis vil fortsette.

Verken bruk av p-stav eller gestagenpiller er assosiert med vektoppgang. I en enkeltstudie ble det observert en liten vektøkning hos brukere av hormonspiral, men denne var ikke større enn hos brukere av kobberspiral.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Gestagenpreparater kan gi en rekke ufarlige, men plagsomme bivirkninger som skyldes gestagenets effekt på ulike kroppsfunksjoner. De fleste går over etter 1-3 måneder. Bivirkningene er imidlertid en vesentlig grunn til at kvinner slutter med gestagenpreparater. Det er derfor viktig å forberede førstegangsbrukeren på bivirkningene og minne om at de sannsynligvis vil gå over av seg selv.

Rapporterte plager kan være magesmerter, kvalme, ømme bryster, hodepine, tørrhet i skjedeslimhinne, psykiske bivirkninger, tap av libido, akne, fet hud og fett hår. Dersom plagene vedvarer og gir kvinnen nedsatt livskvalitet, bør en oppfordre henne til å bytte merke.

Hodepine

Hodepine er et veldig vanlig symptom i befolkningen generelt, og det er vanskelig å gi et klart svar på om gestagenpreparater kan gi hodepine. En antar at plagene med hodepine, som har blir rapportert ved oppstart av nytt prevensjons­middel, hovedsakelig skyldes forbigående ødemer. For de fleste vil plagene med hodepine forsvinne etter de første månedene.

I en enkeltstudie observerte en at p-sprøyte­brukere signifikant oftere opplevde hodepine etter 1 års sammenhengende bruk (4 injeksjoner), enn de som hadde brukt p-sprøyte i 3 måneder (1 injeksjon). Samtidig kunne denne enkeltstudien ikke slå fast at det er noen årsakssammenheng mellom p-sprøyte og økt risiko for hodepine.

Hodepine er også rapportert hos brukere av p-stav, hormonspiral og gestagenpiller, men det er ikke sett noen klar årsaksssammenheng. En enkeltstudie viste at gestagenpiller kan gi redusert hyppighet av migreneanfall.

Tap av seksuell lyst, tørrhet i slimhinnene

Disse plagene opptrer gjerne sammen, selv om tørr skjede kan opptre alene.

Nedsatt libido har blitt rapportert i flere studier, men en har ikke klart å vise en direkte årsakssammenheng med bruk av gestagenpreparater. Tap av seksuell lyst og tørrhet i slimhinnene kan også skyldes psykisk stress, skyldfølelse eller dårlig forhold til partneren.

Nedsatt sexlyst kan oppleves som svært alvorlig for de kvinnene som opplever dette, og det er viktig at de tas på alvor. Ofte kan det være en god idé å bytte prevensjonsmiddel eller prøve en periode uten hormonell prevensjon der en mistenker at nedsatt sexlyst skyldes gestagenpreparatet.

Dersom tørrhet i skjede opptrer alene, kan glidemiddel kan være til hjelp og kan kjøpes på apotek eller fås gratis på helsestasjon for ungdom.

Akne (kviser), fet hud, fett hår, økt kroppsbehåring

Antakelig er utvikling av akne en gestageneffekt, selv om det er ikke vist en direkte årsakssammenheng. Tilfeller av akne, fet hud, fett hår og økt kroppsbehåring er beskrevet ved bruk av alle de ulike gestagenpreparatene. Samtidig er det store individuelle forskjeller. I en studie så en at noen kvinner opplevde bedring av akne etter oppstart på p-stav.

Dersom plagene overskygger de positive effektene av prevensjonsmiddelet, bør kvinnen rådes til å bytte til et annet merke (med ulik type gestagen).

Hårtap (alopesi)

Diffust hårtap kan forekomme ved hormonforandringer i kroppen, og er en påvist bivirkning ved bruk av enkelte legemidler. Det er ikke funnet dokumentert sammenheng mellom bruk av gestagenpreparater og alopesi. Samtidig kan en ikke utelukke at det er en slik sammenheng. Vi har en sjelden gang hatt pasienter på klinikken med hårtap, der en ikke fant annen årsak som kunne forklare hårtapet, og legemiddelprodusentene nevner dette også som en bivirkning.

Ømme bryster

Dette er vanligvis en forbigående gestageneffekt, på grunn av ødemer.

Blødningsforstyrrelser

Det er vanskelig å forutse hvilket blødningsmønster kvinnen vil få etter oppstart med gestagenpreparater, men den totale blødningsmengden vil uansett bli mindre enn før. En del kvinner vil ha menstruasjonslignende blødninger med omtrent samme intervall som tidligere. Noen vil oppleve lengre perioder med delvis eller fullstendig amenoré. Andre kvinner vil oppleve uregelmessige blødninger.

Blant kvinnene med uregelmessige blødninger, kan disse variere mellom alt fra daglig spotting eller brunfarget utflod til menstruasjonslignende blødninger med ujevne mellomrom.

På p-sprøyte øker forekomsten av amenoré med brukslengde, og etter ett års bruk vil opp mot 50 % av brukerne være helt uten blødning.

Hos brukere av p-stav har en observert følgende fordeling mellom ulike blødningsmønstre: 25 % har regelmessige blødninger med omtrent samme intervall som før. 21 % opplever fullstendig amenoré. 33 % får sparsomme, men uregelmessige blødninger, mens 17 % får hyppige og forlengede blødninger. Alt i alt vil over 75 % av kvinnene få færre dager med blødning eller spotting enn i sin naturlige syklus, men blødningene kan komme i et mer uforutsigbart mønster.

Med gestagen p-piller har en observert følgende fordeling etter ett års brukstid: 50 % opplever amenoré eller sjeldne blødninger. 40 % får regelmessige blødninger eller spotting hver 3.-4. uke. Cirka 10 % vil oppleve hyppigere og forlengede blødninger (oftere enn 2 ganger per måned).

Hormonspiral (Mirena) har i gjennomsnitt vist å redusere volumet på blødningene med over 90 % hos kvinner som har brukt den i mer enn ett år. En har også observert at flere og flere opplever amenoré, jo lenger de har hatt hormonspiral. Litt færre kvinner får amenoré med «minispiralen» Jaydess (13,5 mg levonorgestrel) enn med Mirena (52 mg levonorgestrel).

Det er svært viktig at kvinnen informeres om at blødningsmønsteret trolig vil endres når hun starter på et gestagenpreparat. Kvinnen vil lettere akseptere nytt blødningsmønster hvis hun har fått god informasjon på forhånd.

KONTRAINDIKASJONER GESTAGENPREPARATER

Kontraindikasjoner for alle gestagenpreparater:

  • Graviditet
  • Udiagnostisert vaginalblødning
  • Aktiv venøs tromboembolisk sykdom ­(pågående DVT eller LE)
  • Alvorlige leversykdommer (skrumplever eller kreft)
  • Brystkreft
  • Lupus (SLE)

Ytterligere kontraindikasjoner kun for p-sprøyte:

  • Amming (første 6 uker)
  • Iskemisk hjertesykdom (f. eks hjerteinfarkt) eller hjerneslag
  • Hypertensjon (>160/100 uten tilleggsrisiko eller >140/90 med tilleggsrisiko)
  • Diabetes med komplikasjoner
  • Multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom
  • Multiple risikofaktorer for brudd og ­osteoporose

Ytterligere kontraindikasjoner kun for hormonspiral:

  • Post partum (6–8 uker)
  • Soi
  • Symptomgivende bakteriell vaginose
  • Bekkeninfeksjon
  • Kreft i livmorhals, endometriet eller eggstokkene

ABSOLUTTE KONTRAINDIKASJONER FOR ALLE GESTAGENPREPARATER

Følgende kontraindikasjoner gjelder for alle gestagenpreparater. P-sprøyte og hormonspiral har noen kontraindikasjoner i tillegg.

Graviditet

Om en kvinne er sikkert gravid, skal hun ikke starte med et gestagenpreparat, på grunn av teoretisk risiko for påvirkning av foster. Det er likevel ikke vist at barn av kvinner som ved feiltakelse har brukt hormonell prevensjon tidlig i svangerskapet har høyere forekomst av misdannelser enn generelt i befolkningen. Vanlig bruk av gestagenpreparater har heller ingen abortfremmende effekt.

Det er særlig viktig å utelukke graviditet før oppstart med spiral og p-sprøyte. Hormonspiral kan skade fosteret ved innsetting. Mens de øvrige gestagenpreparatene kan seponeres hos kvinner som uventet var gravid, før oppstart med prevensjon, så kan en ikke seponere en p-sprøyte når den først er satt.

Udiagnostisert vaginalblødning

Ved udiagnostisert vaginalblødning (mellomblødninger eller postcoitale blødninger) bør en forsøke å finne årsaken, og i alle fall utelukke graviditet eller maligne tilstander, før oppstart med gestagenpreparat. Grunnen er at gestagenpreparater ofte gir uregelmessige blødninger som kan maskere en bakenforliggende tilstand. Seksuelt overførbare infeksjoner som klamydia kan også gi symptomer i form av blødninger.

Uregelmessige blødninger som oppstår under bruk, er ingen kontraindikasjon for å fortsette med gestagenpreparater.

Aktiv venøs tromboembolisk sykdom

Kun akutt og pågående aktiv venøs tromboembolisk sykdom (som dyp venetrombose og lungeemboli) er kontraindikasjon for forskrivning av gestagenpreparater. Dette fordi en mistenker at gestagentilførsel vil forverre en pågående tromboembolisk prosess, men ikke gi økt risiko for nye tilfeller.

Dersom kvinnen tidligere har hatt VTE, står på antikoagulantia, har familie­historikk med blodpropp eller har kjent genetisk koagulasjonsfeil, kan hun likevel bruke alle gestagenpreparater.

Alvorlige leversykdommer

Gestagenpreparater er kontraindisert ved enkelte alvorlige levertilstander som kreft i lever og alvorlig levercirrhose (skrumplever). Grunnen er bekymring for at gestagenpreparater kan forverre tilstanden.

Brystkreft

Gestagenpreparater skal ikke brukes ved tidligere eller nåværende brystkreft­diagnose. Brystkreft er en hormonsensitiv tumor, og prognosen kan forverres ved bruk av et gestagenpreparat. Derimot er verken brystkreft i familien, kjent bærerskap av genvarianter assosiert med brystkreft, benigne svulster eller udiagnostiserte kuler i bryst kontraindikasjoner for oppstart med gestagenpreparater.

SLE

Pasienter med systemisk lupus erytematosus (SLE) har økt risiko for iskemisk hjertesykdom, hjerneslag og VTE. Ut fra dagens kunnskap, gir gestagenpreparater antakelig ikke økt risiko for arteriell eller venøs trombose. Det er allikevel uenighet mellom rådene fra FSRH og WHO, der sistnevnte ikke anbefaler gestagenpreparater til personer med antifosfolipid antistoffer. Ut fra føre var-prinsippet, her vi valgt å legge oss på sammen linje: Kvinner med SLE og positiv (eller ukjent) antifosfolipidantistoffer, skal aldri bruke gestagenpreparater.

Pasienter med SLE og alvorlig trombo­cyto­peni har en økt risiko for blødninger. For mange av disse kvinnene vil gestagenpreparater være en svært god behandling for å redusere blødningene. Imidlertid kan p-sprøyte gir gi svært uberegnelige blødninger de første 2-3 månedene, og dessuten er hormonpåvirkningen irreversibel etter at p-sprøyten først er gitt. Disse pasientene bør derfor velge et av de andre gestagenpreparatene.

Ved prevensjonsforskrivning hos kvinner med SLE, bør dette gjøres i samarbeid med legen som styrer behandlingen mot grunnlidelsen.

YTTERLIGERE KONTRAINDIKASJONER KUN FOR P-SPRØYTE

Ved forskrivning av p-sprøyte er det noen kontraindikasjoner i tillegg til kontraindikasjoner for alle gestagepreparater.

Amming

Ammende mødre kan starte med p-stav, gestagen p-piller og minipille umiddelbart etter fødselen. Det er derimot usikkert om p-sprøyte kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente i 6 uker etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Hjerte- og karsykdom og hjerneslag

Kvinner med tidligere hjerteinfarkt (eller annen iskemisk hjertesykdom) eller hjerneslag bør unngå oppstart med høydoserte gestagen­preparater (p-sprøyte) på grunn av at dette i teorien kan føre til forverring av sykdommen eller gi nytt infarkt eller slag.

Øvrige gestagenpreparater kan derimot benyttes, men skal seponeres dersom iskemisk hjertesykdom, infarkt eller ny cerbrovaskulær hendelse oppstår etter at kvinnen har startet på et gestagenpreparat.

Hypertensjon

Det er vist at kvinner med kombinasjonen høyt blodtrykk og bruk av p-sprøyte gir en liten økt risiko for hjerte- og karsykdommer. Blodtrykksgrensene ved oppstart med p-sprøyte er 160/100 for kvinner uten tilleggsrisiko, og 140/90 for kvinner med vaskulær tilleggsrisiko (angina, claudicatio intermittens, hypertensiv retinopati eller TIA).

For de øvrige gestagenpreparatene er hypertensjon ingen kontraindikasjon for oppstart.

Diabetes med komplikasjoner

Har kvinnen diabetes med komplikasjoner (nevropati, nefropati, retinopati eller vaskulær sykdom), eller har hatt diabetes i mer enn 20 år, skal hun ikke starte med p-sprøyte (blant annet på grunn av reduserte HDL-verdier).

Øvrige gestagenpreparater kan brukes av kvinner med langvarig diabetes og komplikasjoner.

Mulige kontraindikasjoner hos pasienter med risiko for alvorlig hjerte- og karsykdom

Det er uenighet om en bør anbefale kvinner med multiple risikofaktorer for hjerte- og karsykdom å bruke høydoserte gestagenpreparater (p-sprøyte). Dersom kvinnen har høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, er overvektig, har hyperlipidemi og familiær opphopning av hjerte- og karsykdom (hjerneslag og hjerteinfarkt hos foreldre eller søsken) er de øvrige gestagenpreparatene tryggere alternativer.

Selv om de enkelte faktorene alene ikke gjør bruken av p-sprøyte kontraindisert, kan summen av flere slike risikofaktorer gi en uakseptabel forhøyet risiko. Det er en viss bekymring for at det kan være sammenheng mellom bruk av p-sprøyte og økt risiko for hjerte- og karsykdommer, selv om dagens kunnskap ikke viser at bruk av p-sprøyte er assosiert med økt risiko for hjerteinfarkt eller hjerneslag.

Ved flere risikofaktorer bør en foreta en nøye risikovurdering sammen med kvinnen. Informer kvinnen om at de øvrige gestagen­preparatene eller hormonfrie prevensjonsmidler er gode alternativer som ikke øker risikoen for alvorlige bivirkninger.

Mulige kontraindikasjoner for pasienter med økt risiko for brudd eller osteoporose

Selv om ingen data entydig viser at bruk av p-sprøyte gir økt risiko for osteoporose eller brudd senere i livet, skal en være tilbake­holden med å anbefale p-sprøyte til kvinner med følgende lav eller høy alder (under 18 år og over 50 år), samt dem med livsstil og/eller risiko­faktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking i kombinasjon med stort alkoholforbruk, anoreksi eller cøliaki).

YTTERLIGERE KONTRAINDIKASJONER KUN FOR HORMONSPIRAL

Ved forskrivning av hormonspiral er det noen kontraindikasjoner i tillegg til kontraindikasjoner for alle gestagepreparater.

Post partum

I Norge har det vært etablert praksis at kobberspiral og hormonspiral settes inn tidligst 6-8 uker etter en fødsel, grunnet perforasjonsfare de første ukene post partum. Ved spesielt komplisert fødsler eller etter sectio, har det vært vanlig å vente til det har gått 12 uker.

Spiralen kan også settes inn rett etter fødsel, men senest etter 48 timer.

SOI

Hos en kvinne som har fått påvist en seksuelt overfør infeksjon (klamydia, mykoplasma eller gonoré) skal infeksjonen saneres før innsetting av spiral. Grunnen er at spiralen kan føre med seg mikrober fra ytre til indre genitalia og kan forårsake en bekkeninfeksjon.

Hvis kvinnen har symptomer på en ­seksuelt overførbar infeksjon (soi), skal pasientens infeksjons­status også avklares før spiralen settes inn.

Hvis kvinnen ikke har symptomer er det tilstrekkelig å ta prøve for soi ved innsetting av spiralen. Viser prøvene at kvinnen har en soi, kalles hun inn og får adekvat behandling i ettertid, men trenger ikke å få fjernet spiralen. Studier har vist at kvinner med klamydia­cervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Bakteriell vaginose

Kvinner som har symptomgivende bakteriell vaginose (BV), skal behandles og være symptom­fri før spiralinnsetting. Dette skyldes en ellers økt risiko for bekkeninfeksjon.

Om kvinnen har Gardnerella vaginalis og andre BV-framkallende bakterier tilstede i vagina, men ikke har symptomer på BV, kan spiralen derimot trygt settes inn, ut fra dagens kunnskap.

Bekkeninfeksjon (salpingitt)

For kvinner med symptomatisk bekkeninfeksjon, skal infeksjonen være sanert med antibiotikabehandling, og kvinnen skal være uten symptomer, før innsetting av hormon­spiral. Dersom salpingitt oppstår etter innsetting, starter en antibiotikabehandling. Spiralen behøver ikke å fjernes dersom antibiotika­behandlingen har god effekt.

Salpingitt er ingen kontraindikasjon for oppstart med de øvrige gestagenpreparatene.

Kreft i livmorhalsen, endometriet eller eggstokkene

Det er kontraindisert å sette inn hormon­spiral ved cervixcancer, men den behøver ikke nødvendigvis å fjernes dersom malign eller premalign tilstand oppdages etter innsetting. Det samme gjelder for ovarial- og endometriecancer; spiralen må ofte fjernes når behandlingen starter, men inntil da trenger kvinnen prevensjon.

For de øvrige gestagenpreparatene er de nevnte kreftsykdommene ingen kontra­indikasjon for oppstart.

IKKE KONTRAINDIKASJONER

Amming

Tidligere frarådet en ammende kvinner å bruke gestagenpreparater de første 6 ukene post partum, ut fra en teoretisk risiko om påvirkning av barnets hjerneutvikling de første leveukene. Både ammende og ikke-ammende mødre kan starte med p-stav, gestagen p-piller og minipille umiddelbart etter fødsel.

Det er derimot usikkert om p-sprøyte kan påvirke barnets hjerneutvikling de første leveukene. Ammende anbefales derfor å vente til sjette uke etter fødselen før de starter med p-sprøyte.

Røyking

Røyking er ikke kontraindikasjon for bruk av gestagenpreparater, uansett alder eller om kvinnen har passert 35 år.

Blodpropp

Kvinner med tidligere venøs tromboembolisk hendelse (dyp venetrombose eller lunge­emboli) eller blodpropp i familien kan bruke gestagenpreparater.

Migrene

Migrene med eller uten aura er ikke kontra­indikasjon for oppstart med gestagenpreparater. En enkeltstudie viste at gestagenpiller faktisk kan gi redusert hyppighet av migreneanfall.

Kvinner som har migrene uten aura, skal informeres om at de skal oppsøke lege dersom de utvikler migrene med aura etter oppstart.

Depresjon

Depresjon er i seg selv ingen kontraindikasjon, men enkelte medikamenter brukt til behandling av depresjon kan interagere med gestagen­preparater (se interaksjoner).

Inflammatoriske tarmsykdommer

Chrons sykdom og ulcerøs colitt er ikke kontraindikasjoner for gestagenpreparater. Studier har vist at personer med slike tilstander har tilstrekkelig opptak av hormoner via tarm, og at hormonell prevensjon trolig ikke forverrer tilstanden.

Unntaket er bruk av p-sprøyte for kvinner med alvorlig cøliaki, pga risiko for nedsatt bentetthet.

Hyperlipidemi

Høyt kolesterol eller annen kjent hyperlipidemi er ingen kontraindikasjon for gestagenpreparater.

Overvekt

Overvekt er ingen kontraindikasjon for bruk av gestagenpreparater.

INTERAKSJONER

Mange medikamenter og naturlegemidler kan interagere med gestagenpreparater. Oftest er denne effekten så liten at samtidig bruk likevel ikke nedsetter effekten av prevensjonen.

Det er hovedsakelig enzyminduserende legemidler som kan nedsette effekten av hormonell prevensjon ved å øke metaboliseringen av østrogen og gestagen, og dermed senke biotilgjengeligheten. Dette gjelder under bruk, og i inntil 28 dager etter at kvinnen har sluttet med det enzyminduserende legemiddelet. Kvinner som bruker, eller nylig har brukt enzymninduserende legemidler (<28 dager siden), bør rådes til å bruke prevensjonsmidler der sikkerheten ikke påvirkes av enzyminduserende legemidler: hormonspiral, kobberspiral eller p-sprøyte.

Nedenfor har vi nevnt de viktigste medikamentene som er kontraindikasjoner for bruk av gestagenpreparatene:

Antiepileptika

Bruk av enzyminduserende anti­epileptika/antikonvulsiva som fenytoin, ­karbamazepin, barbiturater, primidon, topiramat, okskarbazepin, rufinamid, perampanel, ­eslikarbazepinacetat regnes som kontra­indikasjon for bruk av gestagen p-piller, minipiller og p-stav, fordi de reduserer effekten av prevensjonsmiddelet.

Hormonspiral og p-sprøyte påvirkes ikke av disse enzyminduserende legemidlene.

Det er ikke registrert interaksjoner mellom epilepsimedisinen lamotrigin (ikke-enzym­induserende medikament) og gestagenpreparater.

Antimikrobielle midler

Bruk av de enzyminduserende antibiotikaene rifampicin og rifabutin, samt antivirus-protease­hemmeren ritonavir, kan nedsette effekten av gestagen p-piller, minipiller og p-stav, og skal ikke brukes samtidig.

Hormonspiral og p-sprøyte påvirkes ikke av disse enzyminduserende legemidlene.

Alle andre antibiotika og midler mot sopp, parasitter og virus, er ikke-enzyminduserende medikamenter og vil ikke nedsette effekten av kombinasjonspreparater. (Unntaket fra dette er medisiner til behandling av pasienter med hiv eller aids.) Det er allikevel verdt å være obs på at disse medikamentene kan gi oppkast eller diaré som bivirkning, noe som kan nedsette effekten av gestagenpiller som tas per os.

Johannesurt

Bruk av det enzyminduserende naturlege­middelet johannesurt (Hypericum perforatum), med det norske navnet prikkperikum, har i enkelte studier vist å nedsette serum­konsentrasjonen av hormoner. Dette gir nedsatt beskyttelse mot graviditet og økt risiko for mellomblødninger. På bakgrunn av dette anbefaler vi ikke at kvinner som tar johannesurt bruker gestagen p-piller, minipiller eller p-stav.

P-stav

P-STAV

Navn Virkestoff Pris
Nexplanon etonogestrel 68 mg 1128,10

P-stav er en tynn stav av myk vinyl som inneholder små mengder av gestagenet etonogestrel. Staven er omtrent på størrelsen med en fyrstikk, 4 cm lang. Hormonet er innbakt i staven og små mengder tas kontinuerlig opp i blodsirkulasjonen.

BRUKSMÅTE

Valg av p-stav

I Norge finnes det nå bare Nexplanon på markedet. Den koster 1135 kroner. P-staven virker i 3 år. Dette gir en månedlig kostnad på cirka 30 kroner, fordelt over 3 år.

Tidligere fantes også merkene Implanon og Jadelle på det norske markedet.

Starte med p-stav

P-staven settes subdermalt på innsiden av overarmen. Vanligvis på den ikke-dominante armen (er pasienten høyrehendt skal den settes på venstre arm og vice versa). Kvinner som har regelmessige menstruasjoner er sikker fra første dag dersom staven settes inn mellom første og femte dag i menstruasjonen.

Kvinnen kan også få satt inn p-stav utenom de 5 første dagene i menstruasjonen, men må da bruke tilleggsprevensjon i 7 dager.

Regelen om 7 dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessige menstrua­sjonssykluser.

Bruk av p-stav

Etter innsetting vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips og dekkes med kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i 2 døgn før det fjernes.

Staven vil oftest være svært lite synlig, men kvinnen kan kjenne at den ligger under huden. Det er ingen begrensninger til aktivitet eller dusjing. Staven kan ikke bli ødelagt, selv ved slag mot armen. Noen få kvinner har opplevd at staven har fått en bøy. Staven har likevel full effekt.

Det er ingen fare for at staven kan vandre i kroppen og forflytte seg så lenge den er satt på vanlig måte. Kvinnen er beskyttet mot graviditet i 3 år fra innsetting.

Slutte med p-stav

P-staven kan fjernes når som helst, men senest innen 3 år fra innsettingsdatoen. Staven fjernes av lege eller annet helsepersonell som er godt kjent med fjerningsprosedyren. For detaljert beskrivelse av prosedyre for fjerning av p-stav, se kapittel 6.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Etter uttak av staven vil det være et lite sår i huden på innsiden av overarmen. Såret lukkes med strips (eventuelt med en sutur), og dekkes med selvklebende kompress/plaster. Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i 4 døgn før det fjernes. Dersom det settes en sutur, skal denne fjernes etter cirka 10 dager.

P-stav kan seponeres når som helst og ovulasjonen vil raskt etableres. Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om p-stav brukes i mange år.

Bytte av stav

Dersom kvinnen ønsker å fortsette med p-stav, kan en ny stav samtidig settes inn på samme sted som den gamle.

Glemt å bytte stav

Dersom kvinnen glemmer å bytte stav, og det er gått mer enn 3 år fra innsettingsdatoen, er hun ikke nødvendigvis lenger beskyttet mot graviditet, selv om staven sannsynligvis har virkning ut over 3 år.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor mange ganger p-staven kan byttes eller hvor lenge en kvinne kan bruke p-stav. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er gjort noen enkeltstudier på overvektige kvinner. I en av studiene så en på hormonnivåer hos en gruppe kvinner som veide 130-176 kg (dette var før gastric bypass) og etter 3 år hadde disse lavere hormonkonsentrasjoner i blodet enn normalvektige kvinner, men likevel nok til å hindre eggløsning.

Andre studier har sett på hvor mange som blir uønsket gravid, men en konfunderende faktor i disse studiene er at det å være grav overvektig i seg selv gir lavere fertilitet.

Konklusjonen må foreløpig være at det ikke er noen vektbegrensning ved oppstart av p-stav, og det er heller ikke evidens for at overvektige kvinner bør rådes til å bytte ut p-staven før det har gått 3 år.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med p-stav som prevensjon.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker p-stav er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av p-staven.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med p-stav kan sjekke FHS-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter 6 uker. Hvis den andre blod­prøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med p-stav i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL P-STAV

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-stav, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene etter oppstart med p-stav. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-stav.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-stav.

Bytte fra gestagenpiller (gestagen p-piller eller minipiller). Ved overgang fra disse skal kvinnen starte med p-stav, men må i tillegg fortsette med gestagenpiller i 7 dager.

Bytte fra p-sprøyte. Start med p-stav senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-stav minst 7 dager før hormonspiralen fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-stav umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan hun starte med p-stav 7 dager uke før kobberspiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-stav og et eget journalvedlegg ved forskrivning av p-stav.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-stav vil gi uforutsigbare blødninger de første månedene etter innsetting og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne en demostav som en kan vise fram til kvinnen. Det har ingen hensikt å vise fram innsetteren med nål.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Dersom kvinnen har tendens til at det danner seg stygge arr (kelloiddannelse), bør hun informeres om muligheten for arrdannelse på innsiden av armen.

Spør også kvinnen om hun har fått lokalbedøvelse tidligere (for eksempel hos tannlegen) og om hun har tålt det. Dokumenter dette i journalen.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke under­søkelser ved oppstart av p-stav.

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut p-staven på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve staven er liten, selv om pakken med innsetteren er ganske stor.

ANDRE KONSULTASJON

Innsetting av p-stav

Staven settes inn av helsepersonell som er godt kjent med innsetting- og fjerningsprosedyre. For detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre, se kapittel 6.10 P-stav innsetting og fjerning.

Huden, der staven skal settes inn (8-10 cm ovenfor mediale epikondyl på humerus), vaskes med sprit. En liten mengde lokalbedøvelse settes med sprøyte. Staven føres inn med applikatoren. Såret lukkes med strips, og dekkes med selvklebende kompress/ plaster.

Kvinnen rådes til å holde såret tørt og beholde plasteret på i 2 døgn før det fjernes.

Hun skal informeres om vanligste tegn til sårinfeksjon, og om å ta kontakt med lege om slike tegn oppstår.

Helsepersonellet bør kjenne etter at staven er på plass på innsiden av overarmen etter innleggelse. Hvis ikke staven kan palperes, må andre metoder benyttes for å påvise at staven er på plass (røntgen av arm). P-staven inneholder små mengder bariumsulfat, som gjør staven synlig med vanlig røntgenundersøkelse.

Lokale reaksjoner

Det er ikke uvanlig at en kan treffe en overfladisk vene ved innsettingen av p-stav. Dette vil medføre en liten eller større blødning under huden, og det vil utvikle seg et hematom som vil forsvinne i løpet av 2-3 uker.

Det har en sjelden gang blitt observert hud­­atrofi. Dette er en hudforandring som ikke alltid er reversibel.

Feil/risiko ved innsetting

Riktig innsettingsteknikk medfører sjelden noen form for feil eller risiko.

Manglende innsetting

Om prosedyren for innsetting er fulgt (se kapittel 6.10 P-stav, innsetting og fjerning) er det liten sjanse for en manglende innsetting. Det er allikevel viktig at armen palperes etter innsettingen, som en forsikring om at staven faktisk er plassert under huden. Over halv­parten av graviditeter etter forsøk på innsetting av p-stav skyldes at det aldri ble satt inn stav i utgangspunktet.

Vandring

En korrekt innsatt p-stav kan ikke vandre i kroppen. I enkelte tilfeller er det rapportert at p-stavens distale ende har beveget seg opp til 2 cm bort fra innstikksstedet.

Dyp innsetting

Dersom staven settes for dypt, kan den havne intramuskulært. En intramuskulært plassert p-stav vil fortsatt ha effekt mot graviditet, men p-staven vil være vanskeligere å gjenfinne, og vanskeligere å fjerne. Ved fjerning av en dyp p-stav er det også risiko for at det kan oppstå skade på kar og nerver, og større risiko for postoperativ sårinfeksjon og dannelse av arrvev.

Det er rapportert om enkelttilfeller der p-staven har blitt ført inn dypt ned i muskelfuren mellom biceps og triceps, dypt i den nevro­vaskulære bunten i det subcutane vevet. I enkelte tilfeller har hele staven blitt satt inn i en blodåre, og det er rapportert tilfeller der staven har vandret til brystet og lunger. Slike komplika­sjoner har ikke blitt observert i Norge eller Norden noensinne.

For overfladisk innsetting

Selv om dette ikke er kjent fra litteraturen, har Sex og samfunn hørt om enkelttilfeller der staven sannsynligvis har blitt plassert for overfladisk, og at dette sannsynligvis har forårsaket smerte og endret hudfølelse.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Det er sjelden behov for kontrolltime eller spesiell oppfølging etter innsetting. Noen kvinner har behov for å drøfte bivirkninger som hun eventuelt opplever med staven. Kvinner bør oppfordres til et nytt besøk dersom de ikke kan kjenne staven, ved hudforandringer eller ved smerter rundt staven.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av p-staven. Uregelmessige blødninger de første 3-4 månedene regnes som normalt, men fortsetter blødningene ut over dette, er det lite sannsynlig at plagene vil gå over ved fortsatt bruk av p-stav.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes p-staven, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervix­cytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

Dersom soi er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i 3 måneder. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i 3 måneder, uten pauser mellom brettene. Det er ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons p-piller i tillegg til p-stav. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter 3 måneder, bør kvinnen derfor anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom en velger å anbefale denne metoden, må en forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonsprepareter). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen.

Bøyd stav

Staven kan i sjeldne tilfeller få en bøy eller knekk, under huden. Prevensjonseffekten vil ikke påvirkes. Staven kan byttes ut med ny, men dette er ikke nødvendig, hvis ikke kvinnen ønsker det.

Graviditet

P-staven er den sikreste prevensjonsmetoden på markedet, og det er uhyre sjelden at det forekommer graviditet med p-stav. Over halvparten av de gravide med p-stav viste seg å være gravide før staven ble satt inn.

Om en gravid kvinne ønsker å fortsette graviditeten, er det ingenting i veien for dette. P-staven fjernes, og det er ikke vist at kortvarig bruk av p-stav tidlig i svangerskapet vil gi fosteret skader eller anomalier.

Om kvinnen ønsker abort, er det helt uproblematisk for kvinnen å beholde p-staven som prevensjon.

Fjerning eller bytte av p-stav

Prosedyrer for fjerning eller bytte av stav, samt video, finner du i kapittel 6.10 P-stav, innsetting og fjerning.

Fjerning av ikke-palpabel stav

Om staven ikke kan palperes, er det viktig at hun instrueres i å bruke kondom eller å være avholdende inntil videre. Henvis kvinnen til røntgen av arm, i minst to plan. Om staven påvises i armen, bør den fjernes av en lege som er erfaren med vanskelig p-stavfjerning. Det er en fordel om fjerningen kan skje under ultralydveiledning.

Om staven ikke gjenfinnes ved røntgen, bør det tas en blodprøve der man undersøker om det er påvisbare nivåer av etonogestrel i blodet (kontakt i så fall produsenten, MSD Norge, for instruksjoner). Hvis blodprøven ikke viser etonogestrel i blod, kan en konkludere med at staven ikke finnes i kroppen. Om blodprøven viser påvisbare nivåer av etonogestrel, bør kvinnen henvises til en MR-undersøkelse. Staven kan ha blitt satt inn annet sted (enn det anbefalte) eller den kan ha blitt satt dypt intravaskulært, og kan ha vandret ut av armen.

Hormonspiral

 

HORMONSPIRALER

Navn Virkestof Pris
Mirena levonorgestrel 52 mg 1227,30 kr
Levosert levonorgestrel 52 mg 1227,30 kr
Kyleena levonorgestrel 19,5 mg 1279,60 kr
Jaydess levonorgestrel 13,5 mg 1083,10 kr

spiral hormon

Hormonspiral er blant de sikreste prevensjonsmidlene. De fleste får ingen eller minimale blødninger.

Foto: Kai Myhre for Sex og samfunn

Hormonspiral (eller gestagenspiral) settes inn i livmoren og inneholder små mengder av gestagenet levonorgestrel. Hormonet er innbakt i spiralen og påvirker miljøet lokalt i livmoren, samtidig som det skjer kontinuerlig opptak av hormonet i blodsirkulasjonen gjennom livmorslimhinnen. Hormonkonsentrasjonen i blodet er lav og tilsvarer for Mirena og Levosert omtrent samme mengde som om kvinnen tar en minipille en gang i uken, og for «mini­spiralen» Jaydess omtrent samme mengde som om kvinnen tar en minipille en gang annenhver uke.

Hormonspiral er et svært effektivt prevensjonsmiddel som godt kan benyttes av unge kvinner, også de som ikke har vært gravide eller har født barn. I tillegg brukes hormonspiral som førstevalg til behandling av kraftige menstruasjonsblødninger. Hormonspiral beskytter både mot intra- og ekstrauterin graviditet.

BIVIRKNINGER KUN FOR HORMONSPIRAL

Nedenfor er det beskrevet bivirkninger som er spesielle for hormonspiral. For øvrige bivirkninger av gestagenpreparater, se under kapittel 1.1 Gestagenpreparater.

ALVORLIGE BIVIRKNINGER

Perforasjon

Perforasjon kan skje ved innsetting, men er svært sjelden (om lag 1-5 av 1000 tilfeller) og medfører sjelden komplikasjoner. Indre blødninger kan forkomme. Faren for perforasjon er størst de første 3 månedene etter en fødsel.

Bekkeninfeksjon

Spiralen kan føre med seg mikrober fra cervix opp i livmorhulen ved innsettingen. Dermed kan bekkeninfeksjon oppstå, som regel i løpet av de første ukene. Dette kan forebygges med god innsettingsteknikk, smittesjekk samtidig som innsettingen finner sted, og eventuell behandling i ettertid ved påvist infeksjon, for detaljert beskrivelse av innsettingsprosedyre se kapittel 6.9 Spiral innsetting og fjerning). Studier har vist at kvinner med klamydiacervicitt som fikk satt inn spiral, ikke hadde økt risiko for å utvikle salpingitt, så lenge de fikk adekvat behandling innen rimelig tid.

Utover de første ukene gir gestagens­piralen ingen eller svært liten økning i risiko for bekkeninfeksjon, kanskje til og med redusert risiko.

UFARLIGE BIVIRKNINGER

Plager ved innsetting

De fleste kvinner synes innsettingen er noe ubehagelig, men færre enn 5 % beskriver smertene som moderate eller alvorlige. Hos kvinner som aldri har født, kan innsettingen gjøre mer vondt. Smertene kan vedvare de første timene etter innsetting. Et godt tips til pasienten er at hun kan ta smertestillende, for eksempel 1 g paracetamol + 400 mg ibuprofen 1 time i forkant av prosedyren.

Det viktigste helsepersonellet kan gjøre for å minimere smerter og ubehag hos kvinnen ved innsetting er å få kvinnen til å slappe av. Opptre rolig og be kvinnen om å fokusere på pusten og på å ligge tungt i gynstolen.

Noen kvinner opplever vasovagale reaksjoner med svetting, besvimelse, kvalme og oppkast. Dersom dette skjer, er det viktig å berolige kvinnen ved å forklare årsaken, og at det ikke betyr at noe har gått galt ved innsettingen.

Utstøting

Litteraturen beskriver at 5-10 % av brukerne opplever utstøting av spiralen. Vår erfaring er at dette skjer langt sjeldnere. En eventuell utstøting skjer som regel i løpet av de første månedene etter innsetting, og det kan skje uten at kvinnen merker det.

Yngre kvinner og kvinner som ikke har vært gravide, har noe større risiko for at spiralen støtes ut. Delvis utstøting gir ofte blødninger og smerter.

BRUKSMÅTE

Valg av spiral

Det finnes nå fire hormonspiraler på markedet i Norge: Mirena, Levosert, Kyleena og Jaydess. Alle inneholder gestagenet levonorgestrel, men i ulike doser. Levosert er relativt ny på markedet og er en generisk variant av Mirena (lik størrelse og hormondose).

Sikkerhet mot graviditet vil være høyere jo høyere hormoninnhold spiralen har, men forskjellen er minimal. Det er trolig ingen forskjell i utstøtingsrisiko.

Det er små forskjeller på spiralene, men Kyleena/Jaydess har en noe mindre størrelse enn Mirena/Levosert. En ytterligere forskjell er at Kyleena/Jaydess har en innbakt sølvring som gjør den mer synlig ved ultralyd. Trådene på Kyleena er blå, mens de øvrige hormonspiralene har brun tråd.

På grunn av noe mindre diameter på innsettingsrøret, vil muligens færre kvinner oppleve smerter ved innsettingen av Kyleena/Jaydess enn ved innsetting av Mirena/Levosert.

Det er langt flere som blir helt blødningsfri med Mirena/Levosert enn med Jaydess. For de kvinnene som får blødninger, er blødningsmønsteret med spiralene antagelig ganske likt. De fleste vil oppleve spotting og uregelmessige blødninger de første månedene, men blødningsmengde og antall blødninger synker, stort sett, jo lengre kvinnen bruker spiralen.

Mirena

Mirena koster cirka 1325 kroner og gir beskyttelse mot graviditet i 5 år. Hvis kvinnen velger å bruke denne i 5 år vil det koste cirka 22 kroner per måned.

Levosert

Levosert koster cirka 930 kroner. Levosert er ny på markedet, og foreløpig har de kun resultater fra 3-årsstudier, noe som gjør at de ikke kan garantere at spiralen har beskyttelse ut over 3 år. Siden dette er et kopipreparat av Mirena, er det ingen grunn til å tro at den vil ha kortere virkningstid. Etter all sannsynlighet vil brukslengden økes til 5 år, når resultatene fra 5-årsstudiene er klare. Hvis kvinnen velger å bruke Levosert i 5 år vil det koste cirka 16 kroner per måned.

Jaydess

Jaydess koster cirka 1180 kroner og gir beskyttelse mot graviditet i 3 år. Hvis kvinnen velger å bruke denne i 3 år vil det koste cirka 33 kroner per måned.

Kyleena

Kyleena koster cirka 1390 kroner og gir beskyttelse mot graviditet i 5 år. Hvis kvinnen velger å bruke denne i 5 år vil det koste cirka 23 kroner per måned.

Dersom kvinnen ikke har en preferanse for hvilken hormonspiral hun ønsker å starte med, bør hun anbefales å starte med en av spiralene med 52 mg levonorgestrel. Fordelene er lengre brukstid og økt sjanse for amenoré.

Starte med hormonspiral

Spiralen kan settes inn når som helst så lenge det er sikkert at kvinnen ikke er gravid. Innsetting kan være mindre smertefullt under menstruasjonen, men det er usikkert om dette har noen særlig betydning. Kvinner med regelmessige menstruasjoner er sikker fra første dag, dersom spiralen settes inn i løpet av de 7 første dagene etter påbegynt menstruasjon. Dersom spiralen settes inn utenom dette skal hun bruke kondom eller avstå fra samleie de første 7 dagene.

Spiralen kan settes inn i forbindelse med svangerskapsavbrudd. Innsetting av spiral etter fødsel må skje umiddelbart (innen 48 timer) eller etter minst 6 uker.

Bruk av hormonspiral

Spiralen kan sitte i 3 eller 5 år. Tidligere anbefalte vi at kvinnen burde kjenne etter om spiraltrådene var på plass etter de første menstruasjonene. Ikke alle klarer å kjenne trådene, og da kan et slikt råd skape engstelse hos disse kvinnene. Det er trolig viktigere at kvinnen kommer til en spiralkontroll 1-2 måneder etter innsetting.

Slutte med hormonspiral

Planlagt fjerning kan skje når som helst etter 7 dager uten samleie om graviditet ikke er ønskelig. Ovulasjonen vil raskt etableres.

Ved akutt fjerning kan nødprevensjon være aktuelt dersom kvinnen har hatt samleie få dager før.

Fjerning av spiral er en rask og ukomplisert prosedyre. En tang festes på trådene og spiralen dras ut i en jevn og sakte bevegelse. For detaljert beskrivelse, se kapittel 6.9 Spiral innsetting og fjerning.

Bytte av hormonspiral

Uttak og innsetting av spiral gjøres ved samme konsultasjon. Det er ikke behov for tilleggsprevensjon.

Mulig utstøting, trådene ikke synlige

Graviditet kan føre til at trådene trekkes opp i livmoren. Det er også mulig at selve spiral­trådene har trukket seg opp i cervixkanalen, og dette kan ofte skje dersom trådene ble klippet svært korte ved innsettingen. Ikke synlige tråder kan også skyldes en avstøtning.

Dersom trådene ikke synes, bør kvinnen ta en graviditetstest. Hvis denne er negativ henvises kvinnen til ultralydundersøkelse hos gynekolog for å vurdere om spiralen er støtt ut, kvinnen er gravid eller om spiralen sitter som den skal. Informer kvinnen om å bruke annen beskyttelse mot graviditet inntil situasjonen er avklart.

Gravid med hormonspiral

Kvinnen bør henvises til gynekolog eller gynekologisk poliklinikk. Spiralen må fjernes forsiktig, så tidlig som mulig. Risikoen for spontan­abort er større med spiralen på plass enn ved forsiktig fjerning. Dersom svangerskapet skal fullføres, må kvinnen få særlig oppfølging. Risikoen for prematur fødsel er økt. Risikoen for misdannelser er ikke økt.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en fertil kvinne kan bruke hormonspiral. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er ingen øvre vektgrense for bruk av hormonspiral.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med hormonspiral som prevensjon.

Unge kvinner

Det er ingen nedre aldersgrense for innsetting av hormonspiral. En vanlig myte er at unge kvinner som ikke har vært gravide ikke kan starte med spiral. Hovedårsaken er at en har antatt at unge kvinner har en kraftig forhøyet risiko for utstøting. Erfaringer fra Sex og samfunn er at utstøting skjer relativt sjelden (1-2%), også hos kvinner som ikke har vært gravid, noe som gjelder de fleste spiralbrukerne på Sex og samfunn.

Kvinner over 45 år

Mirena hormonspiral har ut fra enkeltstudier vist seg å ha effekt ut over 5 år. Når kvinnen nærmer seg menopause synker fertiliteten. En kvinne som får satt inn Mirena hormonspiral etter fylte 45 år, kan derfor rådes til å beholde spiralen fram til en med stor sikkerhet kan si at menopausen har inntrådt.

Kvinner over 45 år som får satt inn Mirena hormonspiral trenger ikke å bytte spiral selv om brukslengden overstiger 5 år.

For kvinner med de øvrige hormonspiralene anbefales det å bytte spiralen etter vanlig intervall.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker hormonspiral er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av hormonspiralen. Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med hormonspiral kan sjekke FHS-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter 6 uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med hormonspiral i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

Postmenopausale kvinner som bruker HRT

Mange kvinner i overgangsalderen bruker østrogen­preparater (HRT=hormone replacement treatment) som behandling mot klimakterielle plager som hetetokter, økt svetting, søvnproblemer, blødningsfortyrrelser og tørre slimhinner. Østrogen alene vil gi en økt risiko for endometriecancer, og det finnes derfor flere HRT kombinasjonspreparater med både østrogen og gestagen, for å unngå denne økte risikoen. Kvinner som har en Mirena inneliggende kan allikevel bruke et rent østrogenpreparat, fordi spiralen gir beskyttelse av endometriet ved lokal gestagenpåvirkning.

Kvinner som ikke lenger har behov for endometriebeskyttelse etter at de har seponert HRT bør fjerne Mirena hormonspiral på grunn av økt risiko for bakteriell infeksjon hos postmenopausale kvinner.

BYTTE TIL HORMONSPIRAL

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til hormonspiral, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. (Ved bytte fra gestagenpiller til hormonspiral må tilleggsprevensjon benyttes.) Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon de første 7 dagene etter oppstart med hormonspiralen. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon, og hun skal vente med hormonspiralen til en med sikkerhet kan fastslå at hun ikke er gravid.

Bytte fra p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28- pakning), og starter med hormonspiral senest dagen etter.

Bytte fra p-ring. Kvinnen fullfører 3 ukers bruk av p-ring og starter med hormonspiral senest dagen etter.

Bytte fra p-plaster. Kvinnen fullfører 3 ukers bruk av p-plaster og starter med hormonspiral senest dagen etter.

Bytte fra gestagenpiller (gestagen p-piller og minipiller). Ved overgang fra gestagenpiller skal kvinnen gå direkte over til hormonspiral uten opphold. Hun må bruke tilleggsprevensjon i 7 dager.

Bytte fra p-sprøyte. Start med hormonspiral senest 12 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med hormonspiral minst 7 dager før p-staven fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 7 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med hormonspiral umiddelbart etter fjerning.

FØRSTE KONSULTASJON: FORBEREDELSE

Det er laget brukerinformasjon og journalvedlegg for hormonspiral.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Det er særlig viktig å avlive mange av mytene rundt spiralbruk. Brukerinformasjonen gir et minimum. Kvinnen bør anbefales å ta smertestillende, for eksempel Paracet 1 g + Ibux 400 mg cirka 1 time før neste konsultasjon.

Ha gjerne en demospiral som kvinnen kan se og kjenne på.

Anamnese

Helseinformasjon i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Særlig viktig er det å utelukke graviditet. Kvinner som ikke bruker prevensjon, skal ikke ha hatt ubeskyttet samleie siden forrige mens, før spiralinnsettingen. Kvinner som bruker prevensjon (for eksempel p-piller) fortsetter med nåværende prevensjonsmetode til etter hun har fått satt inn spiral.

Har kvinnen kjent hjertesykdom?

Det er ikke uvanlig at innsetting av spiral kan forårsake en vasovagal reaksjon. For de fleste kvinner er dette en ubehagelig, men ufarlig reaksjon. For noen kvinner med hjertesykdom (enkel ventrikkel, Eisenmengers syndrom, takykardi eller bradykardi) kan imidlertid en vasovagal reaksjon skape en potensielt farlig situasjon for kvinnen, og spiralen bør i slike tilfeller settes inn på sykehus.

Undersøkelse

Prøver for seksuelt overførbare infeksjoner (soi) tas som en selvtest av kvinnen etter første konsultasjon, eller av lege på andre konsultasjon. Som et minimum bør det testes for klamydia og mykoplasma hos kvinner der cervikalbarrieren skal brytes. Øvrige tester tas etter vanlige indik­asjoner.

Resept

Kvinnen trenger resept for å kjøpe og hente ut hormonspiralen på apoteket. Informer gjerne kvinnen om at selve spiralen er liten, selv om pakken med innføringsmekanismen er stor.

ANDRE KONSULTASJON: INNSETTING

Dersom prøve på soi ble tatt, avtales andre konsultasjon når prøvesvarene er klare.

Dersom prøvetakning for soi ikke er foretatt tas det en cervixprøve rett før innsetting av spiralen (minimum klamydia og mykoplasma, øvrige tester tas etter vanlige indik­asjoner). Ved eventuell positiv prøve kan kvinnen beholde spiralen dersom det gis adekvat behandling i ettertid:

  • Ved positiv klamydia og gonoré gis kvinnen standard behandling.
  • Dersom kvinnen får påvist mykoplasma skal det ikke gis standard behandling, men moxifloksacin i 7 dager.

Informasjon

Før innsetting må kvinnen informeres om det endrede blødningsmønsteret som kan innebære småblødninger de første månedene. Over tid er det stor sannsynlighet for redusert blødningsmengde, og mulighet for amenoré.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en soi (for eksempel klamydia). Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Informer om hvordan innsettingen skal foregå. Opplys også om at kvinnen kan avbryte underveis, dersom hun har behov for det. Etter en spiralinnsetting er det vanlig å få en vaso­vagal reaksjon med kvalme, svimmelhet og følelse av å være uvel. En vasovagal reaksjon kan også gi oppkast eller kortvarig besvimelse. Forklar kvinnen at dette kan skje, og at det er en helt normal reaksjon, som ikke betyr at noe har gått galt med selve innsettingen.

Undersøk deretter om hun har noen spørsmål til brukerinformasjonen hun fikk ved forrige konsultasjon.

Legg særlig vekt på grunner til å oppsøke lege de første 14 dagene, som:

  • Vedvarende eller økende smertefulle vaginalblødninger
  • Smerter i underlivet, særlig samtidig med feber og endret utflod

De første 7 dagene etter innsetting av spiral skal kvinnen bruke bind, ikke tamponger. Hun bør også rådes til å unngå samleie og bading (karbad, basseng og utendørs) de første 7 dagene. En antar at disse rådene vil redusere risikoen for bekkeninfeksjon, men de er ikke vitenskapelig dokumentert, kun basert på empiri. Forøvrig kan hun leve som normalt.

Om kvinnen har behov for menstruasjonsbeskyttelse etter de 7 første dagene, kan hun velge bind, truseinnlegg eller tamponger. Tampongbruk har ikke vist seg å øke faren for utstøting. Vi fraråder derimot å bruke menskopp. Bruk av menskopp hos kvinner med spiral har i små studier vist seg å være uproblematisk, men på Sex og samfunn har vi observert påfallende mange kvinner som har opplevd utstøting av spiralen etter å ha brukt menskopp. Vår anbefaling er derfor det motsatte av hva ekspertgruppen til den britiske gynekologi- og obstetrikkforeningen anbefaler.

Vi anbefaler ikke at kvinner med spiral bruker menskopp på grunn av mistanke om økt fare for avstøting

Om kvinnen har behov for smertestillende behandling etter spiralinnsettingen, kan hun for eksempel rådes til å ta Paracet 1 g + Ibux 400 mg. Denne dosen kan tas opptil hver 6. time, ved behov.

Anamnese

Spør igjen om kvinnen kan være gravid.

Innsetting

Spiralen settes inn av lege, helsesøster eller jordmor som er godt kjent med prosedyren.

Ferdigheten med innsetting av spiral bør vedlikeholdes, og som en tommelfingerregel bør en sette inn én spiral i måneden.

Ofte blir det sagt at det er enklest å sette inn spiral under pågående menstruasjon. Flere studier har sett på om tidspunkt i syklus for innsetting kan ha påvirkning på sikkerhet mot graviditet, risiko for utstøting eller blødinger og smerter ved innsetting. Konklusjonene er at en ikke finner noen forskjell.

Det er ikke nødvendig, men en fordel med en assistent til å bistå med utstyret.

Innsetting mislykkes i om lag 1 av 200 tilfeller, som regel på grunn av smerter ved trykk mot en trang cervix. Noen kvinner kan også ha anatomiske forhold som gjør at innsettingen mislykkes.

Dessuten må uterus være stor nok til å kunne romme en spiral. Vi anbefaler at en ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm.

Vi anbefaler at en ikke setter inn spiral hos kvinner med et sondemål under 5 cm

TREDJE KONSULTASJON: KONTROLL

Vi anbefaler at det tilbys en kontroll 1-2 måneder etter innsetting, men dette er ikke strengt nødvendig. Deretter er det ikke nødvendig med kontroller før spiralen skal fjernes.

Informasjon

Spør om bivirkninger. Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Undersøkelse

Vanlig underlivsundersøkelse med visuell kontroll av spiraltrådene. Utfør en bimanuell palpasjon og undersøk om kvinnen er ruggeøm (tegn på bekkeninfeksjon).

SENERE KONSULTASJONER

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av hormonspiral. Uregelmessige blødninger de første 12 månedene regnes som normalt, men hos de fleste blir blødningene mindre og sjeldnere jo lenger hormonspiralen sitter.

Selv om uregelmessige blødninger oftest skyldes hormonspiralen, er det likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

Dersom soi er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i 3 måneder, med eller uten pauser. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i 3 måneder, uten pauser mellom brettene.

Det er ingen evidens for at bruk av p-piller i tillegg til hormonspiral har effekt på blødninger, og rådet baserer seg utelukkende på empiri. Det er heller ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons p-piller i tillegg til hormonspiral. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter 3 måneder, bør kvinnen derfor ­anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom en velger å anbefale denne metoden, må en forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater (se kapittel 1.2 Kombinasjonsprepareter). Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen. Kvinnen må også få god informasjon om fordeler og ulemper ved kombinasjons p-piller. Brukerinformasjonen gir et minimum.

Bekkeninfeksjon

Dersom en kvinne med spiral skulle presentere symptomer som er forenelig med bekkeninfeksjon (PID/salpingitt), er det godt dokumentert at det er tilstrekkelig å starte med adekvat antibiotika­behandling uten at spiralen fjernes. Bare dersom kvinnen har manglende respons på behandling etter 72 timer er det indikasjon for å fjerne spiralen. Kvinner med manglende respons på behandling etter 72 timer bør som en hovedregel legges inn på gynekologisk avdeling for behandling. For mer info, se kapittel 3.18 Bekkeninfeksjon.

Radiologiske undersøkelser

Hormonspiralene Jaydess og Kyleena har en liten sølvring rundt skaftet. Dette gjør at spiralene er godt synlig ved alle typer billeddiagnostikk. De øvrige hormonspiralene har ikke deler av metall. Siden sølv ikke er et magnetisk metall, kan en kvinne med hormonspiral trygt gjennomføre alle typer radiologiske undersøkelser, inkludert MR.

ANDRE INDIKASJONER FOR BRUK

Mirena hormonspiral har to indikasjoner for bruk, utenom bruk som prevensjonsmiddel.

Behandling mot kraftige blødninger

Mirena kan brukes som behandling mot kraftige blødninger, og vil i mange tilfeller være et godt og enkelt alternativ til kirurgi, for eksempel hos kvinner med myomer og problematiske blødninger.

Beskyttelse mot endometriecancer ved bruk av HRT

Kvinner i overgangsalderen bruker ofte østrogen (HRT=hormone replacement treatment) som behandling mot klimakterielle plager som hetetokter, økt svetting, søvnproblemer, blødningsfortyrrelser og tørre slimhinner. Østrogen alene vil gi en økt risiko for endometriecancer, og det finnes derfor flere HRT kombinasjonspreparater med både østrogen og gestagen, for å unngå denne økte risikoen. Kvinner som har en Mirena inneliggende kan allikevel bruke et rent østrogenpreparat, fordi spiralen gir beskyttelse av endometriet ved lokal gestagenpåvirkning.

Gestagen p-piller

 

GESTAGEN P-PILLE

Navn Virkestoffer Pris
Cerazette desogestrel 75 µg, 28 tbl 179,50
Desogestrel Orifarm desogestrel 75 µg, 28 tbl 179,50
Trinnpris: 118,70

Gestagen p-piller har samme effektivitet som kombinasjons p-piller («vanlige» p-piller). Pillene tas daglig, uten pillefrie uker. Ulempene er uforutsigbart blødningsmønster og ingen mulighet til å forskyve blødningene. Fordelene er få øvrige bivirkninger, både ufarlige og alvorlige.

BRUKSMÅTE

Valg av gestagen p-pille

I Norge finnes merkene Cerazette og Desogestrel Orifarm. Disse er synonympreparater med identisk hormoninnhold og inneholder gestagenet desogestrel. Prisen er mellom 118-181 kroner for 3 brett, en månedlig kostnad på ca 40-60 kroner.

Starte med gestagen p-piller

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med gestagen p-piller i løpet av de 5 første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Hvis hun starter utenom disse dagene må hun bruke tilleggsprevensjon i 2 dager.

Regelen om 2 dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Bruk av gestagen p-piller

Kvinnen skal ta en pille til omtrent samme tid hver dag. Det tillates et avvik på ± 12 timer, det vil si at en pille kan tas opp til 12 timer for sent, uten at det påvirker sikkerheten mot graviditet. Ved bruk av gestagen p-piller har hun ikke pillefrie (hormonfrie) uker.

Slutte med gestagen p-piller

Gestagen p-piller kan seponeres når som helst og ovulasjonen vil raskt etableres. Kvinnen må informeres om at hun i teorien kan få eggløsning dagen etter siste pille. I en randomisert kontrollert studie så en at gjennomsnittlig tid fram til første ovulasjon, etter at kvinnene sluttet med gestagen p-piller, var 17,2 døgn.

Glemt én pille

Dersom gestagen p-pillen tas mer enn 12 timer for sent (det går mer enn 36 timer mellom to piller) skal kvinnen ta en pille så snart som mulig og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 2 dagene.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid. Kondom eller avstå fra samleie i 2 dager.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste 5 dager før den glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg. Det anbefales også en graviditetstest som kan tas tidligst 3 uker etter det siste ubeskyttede samleiet.

Glemt flere piller

Dersom kvinnen glemmer pillene to eller flere dager på rad skal hun kun ta den siste pillen hun glemte, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 2 dagene.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste 5 dager før den første glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg. Det anbefales også en graviditetstest som kan tas tidligst 3 uker etter det siste ubeskyttede samleiet.

Kvinner som ofte glemmer piller, bør rådes til å bytte til en langtidsvirkende prevensjonsmetode.

Oppkast, kraftig diaré

Dersom kvinnen kaster opp innen 2 timer etter at hun har tatt en pille skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på ny innen 2 timer skal hun følge prosedyren for glemt én pille.

Om hun har svært kraftig og vandig diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet før hun har vært symptomfri i 2 døgn.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke gestagen p-pille. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er få studier som har sett på effekten av gestagen p-piller hos overvektige kvinner. Ut fra dagens kunnskap antar en at kvinner med høy BMI har god nok effekt av gestagen p-piller. Det er heller ingen støtte i litteraturen for at kvinner med høy BMI bør ta mer enn en gestagen p-pille daglig.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med gestagen p-piller som prevensjon.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker gestagen p-piller er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av gestagen p-pillene.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med gestagen p-piller kan sjekke FHS-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter 6 uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med gestagen p-pillene i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

BYTTE TIL GESTAGEN P-PILLE

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til gestagen p-pille, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 2 dagene etter oppstart med gestagen p-pille. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller skal kvinnen gå direkte over til gestagen p-pille uten opphold.

Bytte fra p-sprøyte. Start med gestagen p-pille senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som p-staven fjernes (dersom det er mindre enn 3 år siden p-staven ble satt inn).

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som hormonspiralen fjernes (dersom det er mindre enn 5 år siden innsetting av Mirena eller Levosert, eller mindre enn 3 år siden innsetting av Jaydess).

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral skal kvinnen starte med gestagen p-pille minst 2 dager før kobberspiralen fjernes. I tillegg skal hun unngå ubeskyttet samleie de siste 7 dagene før spiralen fjernes. Fjernes kobberspiralen på menstruasjonens 1. til 5. dag, skal kvinnen starte med gestagen p-pillen samme dag.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om gestagen p-piller og et eget journalvedlegg for gestagen p-piller.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at gestagen p-piller vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne et demobrett med gestagen p-piller som en kan vise fram til kvinnen.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av gestagen p-pille.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for 3 år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Tidspunktet for første kontroll bestemmes i samråd med kvinnen selv. Det er sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med gestagen p-pillene. De yngste førstegangsbrukerne av gestagen p-piller er antakelig de som trenger mest veiledning.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av gestagen p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

For kvinner som gjerne ønsker å fortsette med piller uten østrogen, kan det å bytte til minipiller hjelpe for noen.

Det er ingen evidens for at det å doble dosen (å ta to piller daglig) vil gi mindre eller færre blødninger.

Informasjon

Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Anamnese

Spør om bivirkninger.

P-sprøyte

 

6

P-SPRØYTE

Navn Virkestof Pris
Depo-Provera medroksyprogesteron-
acetat 150 mg/ml
88,60 kr

P-sprøyte er et godt valg for kvinner som trenger et sikkert, usynlig og enkelt prevensjonsmiddel. Det eneste kvinnen trenger å huske på er at en ny sprøyte settes hver 12. uke.

Ulempene med p-sprøyte er at det kan bli vanskelig å planlegge graviditet. Etter at kvinnen slutter, kan det ta mer enn 1 år før menstruasjon og ovulasjon reetableres. En annen ulempe er at dersom kvinnen får uønskede bivirkninger, så kan hun ikke slutte med eller fjerne prevensjonsmiddelet, men må vente til effekten avtar. Fordelen er at kvinnen ikke behøver å huske på prevensjon mer enn hver 3. måned.

BRUKSMÅTE

Valg av p-sprøyte

I Norge finnes bare Depo-Provera på markedet. Depo-Provera inneholder gestagenet medroksy­progesteronacetat, og leveres som ferdig opptrukket engangssprøyte. Prisen er cirka 90 kroner for en sprøyte. Dette gir en månedlig kostnad på rundt 30 kroner.

Starte med p-sprøyte

Første p-sprøyte kan settes når som helst dersom kvinnen er sikker på at hun ikke er gravid. Det er enklest å starte en av de 5 første dagene av menstruasjonen. Da vil hun være sikker fra første dag. Dersom hun starter utenom de 5 første dagene av menstruasjonen, må hun bruke tilleggsprevensjon i 7 dager.

Bruk av p-sprøyte

Ny sprøyte settes innen 12 uker fra forrige injeksjon.

Slutte med p-sprøyte

Kvinnen kan slutte når som helst, men beskyttelsen vil uansett vare i 12 uker etter siste injeksjon. Den kan vare lenger, men kvinnen skal ikke regne med dette. Gjennomsnittlig tar det cirka ½ år før den første eggløsningen kommer. Den kan komme tidligere, men enkelte kvinner har opplevd at det kan gå opptil 1 år før eggløsning og menstruasjon kommer tilbake. Kvinnen må informeres om at eggløsningen kan komme før den første blødningen.

Det er ingenting som tyder på at kvinnens fruktbarhet blir nedsatt, selv om det skulle ta lang tid før eggløsningen reetableres.

Glemt p-sprøyte

Dersom kvinnen glemmer å få satt neste sprøyte til vanlig tid, regnes hun likevel som sikker mot graviditet dersom hun får neste sprøyte innen 2 uker. Det vil si at det ikke går mer enn 14 uker mellom 2 sprøyter. Dersom kvinnen er mer enn 2 uker for sen med neste sprøyte, kan hun likevel få en ny injeksjon, dersom en med rimelig stor sikkerhet kan si at hun ikke er gravid. Vurder behovet for en graviditetstest og eventuelt nødprevensjon. Når neste injeksjon mer enn 2 uker for sen, skal hun avstå fra samleie eller bruke kondom de første 7 dagene.

Til tross for at en mener at antikonsepsjonseffekten varer i opptil 14 uker etter siste sprøyte, skal en vanligvis ikke anbefale kvinnen å la det gå mer enn 12 uker mellom to injeksjoner.

Brukslengde

Det er ingen definert grense for hvor lenge en kvinne kan bruke p-sprøyte. Ved fornying av resept, minimum hvert tredje år, bør en vurdere sammen med kvinnen om hun ønsker å fortsette med p-sprøyte. En bør da diskutere risikoer, fordeler og brukerens ønsker.

Vektgrense

Det er ikke satt noen absolutt øvre vektgrense for bruk av p-sprøyte. Få studier har sett på sammenhengen mellom kvinnens vekt og effekten av p-sprøyte, men i studiene som er tilgjengelig, er det ikke sett økt risiko for uønsket graviditet hos kvinner med overvekt. Det er ikke undersøkt effekt av p-sprøyte hos kvinner med BMI over 40.

Overvekt alene er ingen kontraindikasjon for bruk av p-sprøyte, men dersom kvinnen i tillegg til overvekt har multiple faktorer for å utvikle hjerte- og karsykdom (høy alder, diabetes, høyt blodtrykk, røyker, har hyperlipidemi og ­familiær opphopning av hjerte- og karsykdom), er de øvrige gestagenpreparatene tryggere alternativer.

Aldersgrense

En bør være tilbakeholden med å gi p-sprøyte til kvinner under 18 år, på grunn av bekymring for at disse kvinnene vil få høyere risiko for benbrudd og osteoporose senere i livet. Hvis alle andre prevensjonsmetoder er uaktuelle for kvinnen, kan hun allikevel bruke p-sprøyte. Sammenhengen mellom nedsatt bentetthet og bruk av p-sprøyte er nærmere beskrevet under bivirkninger i Kapittel 1.1 Gestagenpreparater.

Med økende alder øker også særlig risikoen for hjerte- og karsykdommer. Samtidig bruk av p-sprøyte kan også øke denne risikoen. Kvinner over 35 år med tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom (røyker, overvekt, diabetes, hyperlipidemi og økt hereditet for hjerte- og karsykdom) bør derfor ikke bruke p-sprøyte.

Gitt at det ikke har oppstått tilleggsrisiko for hjerte- og karsykdom kan p-sprøyte brukes hos kvinner opp til 50 år.

Etter fylte 50 år anbefales kvinner å bytte til et annet gestagenpreparat eller til hormonfri prevensjon.

Dette skyldes at en ønsker å være tilbake­holden med bruk av p-sprøyte hos kvinner like før menopause, på grunn av en teoretisk økt risiko for postmenopausale brudd eller osteoporose. Fylte 50 år er allikevel ingen absolutt kontraindikasjon. Hvis kvinnen ønsker å fortsette med p-sprøyte, etter å ha diskutert fordeler og ulemper, er det viktig at kvinnen opplever støtte fra helsepersonellet i valget hun har tatt.

7

BYTTE TIL P-SPRØYTE

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til p-sprøyte, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 7 dagene etter oppstart med p-sprøyte. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon, og hun skal vente med p-sprøyten til en med sikkerhet kan fastslå at hun ikke er gravid.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på p-sprøyte.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på p-sprøyte.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-sprøyte.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på p-sprøyte.

Bytte fra gestagenpiller (gestagen p-piller eller minipiller). Ved overgang fra disse skal kvinnen starte med p-sprøyte, men må i tillegg fortsette med gestagenpiller i 7 dager.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med p-sprøyte samme dag som p-staven fjernes, og det må være mindre enn 3 år siden p-staven ble satt inn.

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med p-sprøyte minst 7 dager før hormonspiralen fjernes.

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral anbefales det at spiralen fjernes i løpet av de 5 første dagene av menstruasjonen, og at kvinnen starter med p-sprøyte umiddelbart etter fjerning. Alternativt kan p-sprøyten settes 7 dager før spiralen fjernes.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om p-sprøyte og et eget journalvedlegg for p-sprøyte.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at p-sprøyte vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og stor mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

I tillegg bør en informere om at kvinner i sjeldne tilfeller kan få en abnorm vektøkning etter oppstart med p-sprøyte. Kvinner som opplever en vektøkning på mer enn 5 % av kroppsvekten de første 6 måneder, og at de i så fall skal kontakte lege, jordmor eller helsesøster.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner. Kvinner med livsstil og/eller risikofaktorer som gir økt risiko for osteoporose senere i livet (osteoporose i familien, røyking og stort alkoholforbruk, anoreksi, cøliaki) bør velge en annen prevensjonsmetode.

Undersøkelse

Blodtrykksmåling. Hos kvinner med økt risiko for hjerte- og karsykdommer bør en sjekke BMI (vekt og høyde). Det er ikke nødvendig med andre undersøkelser ved oppstart av p-sprøyte.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for 3 år.

Injeksjon

Rist sprøyten forsiktig, men ikke så mye at innholdet skummer. Desinfiser huden på innstikkstedet med sprit. Injiser intramuskulært. Det enkleste er i glutealmuskulaturen, men sprøyten kan også settes i deltoidmuskelen. Ikke massér innstikkstedet etterpå. Pasienten skal observeres i 15-20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon.

Lokale reaksjoner

Det er observert at en liten gruppe får en lokal reaksjon på innstikkstedet med kløe, rødhet, hudforandringer, smerte og indurasjon. Disse reaksjonene går tilbake i løpet av noen uker. En sjelden gang har det blitt observert små arr, hudatrofi og pigmentforandringer på innstikksstedet, som ikke er reversible.

Anafylaksi

Injeksjon av p-sprøyte kan selv etter lang tids bruk, men i svært sjeldne tilfeller, gi et anafylaktisk sjokk. Dette er en livstruende tilstand som gi pustevansker, blodtrykksfall, utslett, angioødem, kløe og besvimelse. Den mest alvorlige følgen er at pasienten kan få raskt innsettende bronkospasme og konstriksjon av luftveier.

Steder hvor p-sprøyte injiseres bør som et minimum ha tilgjengelig adrenalin til injeksjon (for eksempel EpiPen). Helsepersonellet som utfører injeksjonen skal kjenne til hvordan adrenalin injiseres, og skal være trygg på gjennomføring av hjerte- og lungeredning (HLR).

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Kvinnen bør få en avtale for å sette neste sprøyte innen 12 uker fra forrige injeksjon.

Minst hvert tredje år bør en dessuten vurdere helsetilstanden til kvinner som ønsker å fortsette med p-sprøyte. Ved konsultasjonen bør en også diskutere fordeler og ulemper ved fortsatt bruk. Det er viktig at kvinnen opplever støtte fra helsepersonellet, enten hun velger å fortsette å bruke p-sprøyte eller ønsker å bytte til et annet prevensjonsmiddel.

Informasjon

Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Anamnese

Spør om bivirkninger, særlig om blødnings­mønsteret. Kartlegg i tillegg om kvinnen har hatt stor vektoppgang etter at hun begynte på p-sprøyten.

Uregelmessige blødninger

Første halvår er blødningene ofte uregelmessige. Deretter blir de få eller ingen. Jo lenger tid en kvinne bruker p-sprøyte, jo større er sjansen for at blødningene forsvinner helt. Blødningsforstyrrelser er en viktig grunn til at mange kvinner ikke fortsetter med p-sprøyte. Dersom de uregelmessige blødningene vedvarer, kan neste sprøyte settes allerede etter 10 uker. Det er ingen studier som støtter at det å sette neste sprøyte 2 uker tidligere har effekt, rådet er utelukkende basert på empiri.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Vurder test for soi. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

Dersom soi er utelukket, kan disse kvinnene prøve Microgynon (eller Oralcon) daglig i 3 måneder, med eller uten pauser. Rasjonalet bak en slik behandling er at endometrieslimhinnen vil bygges opp under påvirkning av ­østrogen. Kvinnen blir dermed blødningsfri mens hun bruker Microgynon. Etter seponering av Microgynon vil hun normalt få en bortfallsblødning der endometriet støtes ut, og deretter vil hun forhåpentligvis ha mindre sjanse for mellomblødninger. P-pillene kan tas med pauser eller brukes kontinuerlig i 3 måneder, uten pauser mellom brettene.

Det er ingen evidens for at bruk av p-piller i tillegg til p-sprøyte har langsiktig effekt på blødninger, og rådet baserer seg utelukkende på empiri. Det er heller ingen studier som har sett på eventuelle fordeler eller risikoer ved langvarig bruk av kombinasjons p-piller i tillegg til p-sprøyte. Hvis de uregelmessige blødningene ikke går over etter 3 måneder, bør kvinnen anbefales å bytte til annen prevensjon.

Dersom en velger å anbefale denne metoden, må en forsikre seg om at kvinnen ikke har kontraindikasjoner mot bruk av kombinasjonspreparater. Helseinformasjon i journalvedlegg for kombinasjonspreparater må fylles ut sammen med kvinnen. Kvinnen må også få god informasjon om fordeler og ulemper ved kombinasjons p-piller. Brukerinformasjonen gir et minimum.

Minipiller

 

6

MINIPILLER

Navn Virkestof Pris
Conludag noretisteron 0,35 mg, 28 tbl 91 kr

Minipiller har samme effektivitet som kombinasjonspiller («vanlige» p-piller), men kun hvis pillene tas til nøyaktig samme tidspunkt hver dag. Kvinnen tar én pille daglig, uten pillefrie uker. Ulempene er uregelmessige blødninger og at pillene må tas til samme tid hver dag. Fordelene er få bivirkninger, både ufarlige og alvorlige.

BRUKSMÅTE

Valg av minipiller

I Norge finnes det nå bare Conludag på markedet. Den koster cirka 90 kroner for en pakke med 3 brett. Dette gir en månedlig kostnad på rundt 30 kroner.

Starte med minipiller

Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med minipiller i løpet av de 5 første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Begynner hun utenom de 5 første dagene av menstruasjonen, må hun bruke tilleggsprevensjon i 2 dager.

Regelen om 2 dager gjelder også kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.

Bruk av minipiller

Det er 28 piller på brettet. Kvinnen skal ta en pille til samme tid hver dag. For Conludag tillates et avvik på ± 3 timer. Ved bruk av minipiller tar kvinnen kontinuerlig en pille hver dag, og hun skal ikke ha pillefrie uker.

Slutte med minipiller

Minipiller kan seponeres når som helst. Mange kvinner har ovulasjon ved bruk av minipiller, og for de resterende vil ovulasjonen vil raskt etableres. Flere observasjonsstudier viser at det ikke er noen forsinkelse av reetablert fertilitet etter seponering. Kvinnen må informeres om at hun i teorien kan få eggløsning dagen etter siste pille.

Glemt én pille

Dersom minipillen tas mer enn 3 timer for sent (det går mer enn 27 timer mellom to piller) skal kvinnen ta en pille så snart som mulig og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 2 dagene.

Eksempel: Hvis det er torsdag morgen og hun oppdager at hun glemte å ta onsdagspillen, tar hun onsdagspillen med en gang. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid. Kondom eller avstå fra samleie i 2 dager.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste 5 dager før den glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg. Det anbefales også en graviditetstest som kan tas tidligst 3 uker etter det siste ubeskyttede samleiet.

Glemt flere piller

Dersom kvinnen glemmer pillene to eller flere dager på rad skal hun kun ta den siste pillen hun glemte, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid.

Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie i de neste 2 dagene.

Dersom kvinnen har hatt ubeskyttet samleie de siste 5 dager før den første glemte pillen anbefales hun å bruke nødprevensjon i tillegg. Det anbefales også en graviditetstest som kan tas tidligst 3 uker etter det siste ubeskyttede samleiet.

Kvinner som ofte glemmer piller, bør rådes til å bytte til en langtidsvirkende prevensjonsmetode.

Oppkast, kraftig diaré

Dersom kvinnen kaster opp innen 2 timer etter at hun har tatt en pille skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på ny innen 2 timer, eller dersom pille nummer to blir tatt mer enn 3 timer senere enn det vanlige tidspunktet for pillen, skal hun følge prosedyren for glemt én pille.

Om hun har svært kraftig og vandig diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet før hun har vært symptomfri i 2 døgn.

Brukslengde

Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke minipiller. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.

Vektgrense

Det er ikke satt noen absolutt øvre vektgrense for bruk av minipille. Det er få studier som har sett på effekten av minipiller hos overvektige kvinner. Ut fra dagens kunnskap er det ikke vist at kvinner med fedme og høy BMI som bruker minipiller har en økt graviditetsrisiko. Det er heller ingen studier som støtter at kvinner med høy BMI bør ta mer enn en minipille daglig.

Aldersgrense

Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med minipiller som prevensjon.

Postmenopausale kvinner

For kvinner som bruker minipiller er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av minipillene.

Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med minipiller kan sjekke FHS-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter 6 uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med minipillene i ett år før hun kan slutte.

Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.

7

BYTTE TIL MINIPILLE

Nedenfor er det beskrevet hvordan en gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til minipiller, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første 2 dagene etter oppstart med minipiller. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon.

Bytte fra enfase kombinasjons p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i 7 dager sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra flerfase kombinasjons p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning), eller dropper placebopillene (28-pakning), og går direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst 7 dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille.

Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller skal kvinnen gå direkte over til gestagen p-pille uten opphold.

Bytte fra p-sprøyte. Start med gestagen p-pille senest 14 uker etter siste injeksjon.

Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som p-staven fjernes (dersom det er mindre enn 3 år siden p-staven ble satt inn).

Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som hormonspiralen fjernes (dersom det er mindre enn 5 år siden innsetting av Mirena eller Levosert, eller mindre enn 3 år siden innsetting av Jaydess).

Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral skal kvinnen starte med gestagen p-pille minst 2 dager før kobberspiralen fjernes. I tillegg skal hun unngå ubeskyttet samleie de siste 7 dagene før spiralen fjernes. Fjernes kobberspiralen på menstruasjonens 1. til 5. dag, skal kvinnen starte med gestagen p-pillen samme dag.

FØRSTE KONSULTASJON

Det er laget brukerinformasjon om minipiller og et eget journalvedlegg for minipiller.

Informasjon

Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at minipiller vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og mulighet for amenoré etter hvert.

Uregelmessige blødninger kan imidlertid være ett symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.

Ha gjerne et demobrett med minipiller som en kan vise fram til kvinnen.

Anamnese

Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. En skal se etter mulige kontraindikasjoner.

Undersøkelse

Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av minipille.

Resept

Resepter på prevensjon skrives ut for 3 år.

SENERE KONSULTASJONER

Hyppighet

Tidspunktet for første kontroll bestemmes i samråd med kvinnen selv. Det er sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med minipillene. De yngste førstegangsbrukerne av minipiller er antakelig de som trenger mest veiledning.

Blødningsforstyrrelser som bivirkning

En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av minipiller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (soi), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.

For kvinner som gjerne ønsker å fortsette med piller uten østrogen, kan det å bytte til gestagen p-piller hjelpe for noen.

Det er ingen evidens for at det å doble dosen (å ta to piller daglig) vil gi mindre eller færre blødninger.

Informasjon

Er det noen nye ting kvinnen lurer på?

Anamnese

Spør om bivirkninger.