Print

1 Cervixcytologisk prøve

INDIKASJONER

Celleforandring

Celleforandringer er en betegnelse på unormale epitelceller i cervixkanalen og på portio. De alvorligste formene er forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft. Celleforandringer er imidlertid en betegnelse som også omfatter forandringer som ikke har potensiale til å utvikle seg til kreft.

Oftest er celleforandringer uttrykk for infeksjon med humant papillomvirus (HPV). De fleste celleforandringene går spontant tilbake. I de tilfellene der det utvikler seg kreft tar prosessen fra normal celle til invasiv cancer mange år. Flere studier viser at det tar 13 – 16 år fra den normale cellen utvikler seg til invasiv cancer.

Klinisk testing

Formålet med den kliniske testingen er å oppdage forstadier til kreft (dysplasi) eller kreft som har gitt symptomer og tegn som:

■ Sporblødning

■ Blodig utflod

■ Postcoital blødning

■ Makroskopisk cervixpatologi

Cytologisk prøve fra cervix er ikke egnet til å diagnostisere infeksjoner. Ved mistanke om HPVinfeksjon kan en cytologisk prøve gi informasjon om samtidig dysplasi. Det er foreløpig ikke noe mål i seg selv å diagnostisere kondylomforandringer i cervix.

Screening

Flere land har screeningprogrammer for cervixcytologi. Det er ulike anbefalinger for hyppighet og for hvilke aldersgrupper som omfattes av screeningprogrammene i ulike land. I Norge følger en WHOs anbefalinger om å undersøke kvinner hvert 3. år fra de fyller 25 år. Hyppigere rutineprøver er ikke anbefalt. «Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft» administreres av Kreftregisteret i samarbeid med Folkehelseinstituttet og Helsedirektoratet. Kreftregisteret sender ut påminnelsesbrev til alle kvinner til og med det året de fyller 69 år, som ikke har tatt celleprøve de siste 3 år.

Formålet er å oppdage de kurerbare forstadiene til kreft i livmorhalsen (dysplasi), og dermed forebygge sykdom og død av livmorhalskreft.

Prøve av unge kvinner

Det anbefales ikke screening av kvinner under 25 år. Hos disse kvinnene finner en oftere lavgradige forandringer enn hos eldre kvinner, noe som medfører at flere unge enn eldre kvinner må følges opp med kontrollprøve. For unge kvinner, som ikke deltar i screeningprogrammet, medfører en diagnose av lette celleforandringer flere unødvendige konsultasjoner som ville fått behandlingsmessige konsekvenser først på et senere tidspunkt, dersom tilstandene vedvarer eller utvikler seg. Påvisning av lavgradige celleforandringer har dessuten vist seg å skape engstelse og usikkerhet hos mange unge kvinner.

Ved at de avstår fra å ta prøve, vil mange celleforandringer, som spontant ville normaliseres, aldri bli oppdaget og dermed ikke få oppfølgings- eller behandlingsmessige konsekvenser.

Celleforandringer er vanligvis asymptomatiske, men kan gi postcoital blødning og farget, illeluktende utflod. Det er likevel ofte lite hensiktsmessig å ta celleprøver av en portio uteri som ser «stygg» ut hos en ung kvinne. En slik portio, dominert av sylinderepitel, som blør lett ved berøring, er hos unge kvinner ofte uttrykk for infeksjon. Mange kvinner får også mellomblødninger som bivirkning av hormonell prevensjon.

Dersom en tar cervixcytologi på grunn av symptomer (blødninger eller endret utflod), bør en først utelukke infeksjon (klamydia, mykoplasma, sopp,bakteriell vaginose mm.), og at det er kvinnens hormonelle prevensjon som er årsaken.

Andre indikasjoner kan være engstelse for kreft eller kreft i ung alder hos familiemedlemmer. Informer alltid kvinnen om at det ikke er uvanlig å finne celleforandringer hos unge kvinner, men at dette nesten aldri betyr at hun har kreft. Celleforandringer må oftest likevel følges opp med ny prøve.

INFORMASJON

Pasienten får beskjed om at ny prøve tas om tre år eller tidligere dersom symptomer oppstår (blodig utflod, blødninger utenom menstruasjon eller blødning etter samleie). Kvinnen kan reservere seg (på eget skjema) mot registrering i Kreftregisteret. Hun skal selvfølgelig likevel tilbys prøvetaking på vanlig måte.

Informer alltid kvinnen om at det ikke er uvanlig å finne celleforandringer (særlig hos unge kvinner), men at dette sjelden betyr at hun har kreft. Celleforandringer må likevel som oftest følges opp med ny prøve. I forbindelse med denne oppfølgingen må angst og unødvendige utredninger forebygges.

Forklar svarprosedyren: Ved patologiske funn blir pasienten kontaktet per brev eller telefon. Ingen beskjed ved normale funn.

Forberedelse før prøvetakning

Om mulig bør kvinnen få følgende råd før celleprøven:

  •   Celleprøven skal ikke tas når hun har menstruasjon.
  •   Hun skal helst unngå samleie de siste to dagene før celleprøven.
  •   Tampong må ikke brukes de to siste dagene før celleprøven.
  •   Hun må heller ikke bruke vaginale kremer, geléer eller andre vaginale medisiner de siste to      dagene før prøvetakningen.

PRØVETAKING

De aller fleste laboratorier har i dag gått over til væskebasert prøve, men noen steder i lander benyttes det fortsatt konvensjonelt utstryk (også kalt Pap smear). En av fordelene med væskebasert prøve er at det kan gjøres en HPV-testing på denne.

Utstyr ved konvensjonelt utstryk

Objektglass, trespatel, børste og fikseringsspray. Utstyr ved væskebasert prøve Glass med væske (for eksempel produktet «ThinPrep»), plastspatel og børste.

TEKNIKK

God teknikk øker sensitiviteten. Det er verdt å merke seg at laboratorieanalysen av en væskebasert prøve kan bli ødelagt av at en bruker glidemiddel eller gel på spekulumet eller av trespatel.

Ved væskebasert prøve skal en føre inn spekulumet uten gel (bruk eventuelt vann) og prøven skal tas med spatel av plast.
  •  Prøve under menstruasjonen blir vanligvis for dårlig. Ta prøven ved en senere konsultasjon.
  •  Prøve under en pågående bakteriell cervisitt blir vanligvis for dårlig. Gi behandling først og ta  prøven ved en senere konsultasjon.
  •  Få med celler fra transformasjonssonen, det vil si overgangen fra sylinderepitel (endocervix)  til plateepitel (ektocervix). Unge kvinner kan ha ektopi, det vil si sylinderepitel og dermed  transformasjonssonen ute på ektocervix. Bruk da spatel her

Ved konvensjonelt utstryk:

1. Før inn spekulumet, helst uten, eventuelt med små mengder vannbasert glidemiddel/gel. Alternativt kan en benytte vann til å nedsette friksjonen mellom spekulum og vaginalslimhinnen.
2. Cervix tørkes forsiktig, og bare hvis det er store mengder fluor.
3. Stikk trespatelen i cervixåpningen og før den rundt hele omkretsen under jevnt press mot overflaten.
4. Materialet fra spatelen strykes på tvers på den ene delen av objektglasset.
5. Stikk børsten 1 cm inn i endocervikalkanalen, og drei den rundt en gang.
6. Børsten rulles på langs på den andre delen av glasset.
7. Sprayfikser innen 10 sekunder på 30 cm avstand.

Ved væskebasert prøve

1. Før inn spekulumet, uten glidemiddel/ gel. Alternativt kan en benytte litt vann til å nedsette friksjonen mellom spekulum og vaginalslimhinnen.
2. Cervix tørkes forsiktig, og bare hvis det er store mengder fluor.
3. Stikk plastspatelen i cervixåpningen og før den rundt hele omkretsen under jevnt press mot overflaten.
4. Dypp spatelen i væsken i prøveglasset og visp kraftig 10 ganger.
5. Stikk børsten 1 cm inn i endocervikalkanalen, og drei den rundt ¼ eller ½ gang.
6. Dypp børsten i væsken i prøveglasset, press og rull den mot veggen i glasset, og visp kraftig 10 ganger.
7. Skru lokket på som anvist på glasset.

FORSENDELSE

Rekvisisjon

Husk hele fødselsnummeret, syklus og prevensjon. Oppgi aktuelle funn som ektopi, cervisitt, erosjoner og lett blødning. Dersom prøven er en kontrollprøve etter tidligere funn, oppgi nummer for forrige prøve.

Forsendelse

Merk prøven med navn og fødselsdato før prøven tas. Ved væskebasert prøve er det viktig at korken på prøveglasset skrus godt igjen. Fest en etikett med personalia på glasset. Ved konvensjonelt utstryk påføres personalia med en blyant direkte på objektglasset. Objektglasset oppbevares og sendes i egen eske.

OPPFØLGING AV SVAR

Kontrollrutinene som anbefales fra Kreftregisteret skal alltid følges. Når du mottar prøvesvaret vil det sammen med diagnoseteksten stå en anbefaling for videre oppfølging. Dersom Kreftregisteret ikke registrerer noen ny prøve til anbefalt tid, sender de melding til legen om dette eller brev direkte til kvinnen.

Uegnet prøve

Noen ganger vil du motta svar om at prøven er uegnet. Dette kan skyldes mange ulike årsaker: at prøveglasset har blitt ødelagt under transport, ikke utfylt prøveskjema, forurensning av blod eller gel, eller at det er for lite celler i prøven. Ved uegnet prøve skal pasienten kalles inn til en ny prøve innen 1-3 måneder. Det er laget et eget standardbrev til pasienten om uegnet prøve (se vedlegg www.sexogsamfunn.no/).

Lavgradige og irregulære celleforandringer

Ved lavgradige eller irregulære celleforandringer er det oftest behov for en ny celleprøve med HPV-test om 6-12 måneder (prøve tidligere enn 6 måneder er unødvendig). Dersom ny kontroll med ny prøve er nødvendig, sendes standardbrev om dette til pasienten (se vedlegg www.sexogsamfunn.no/).

Høygradige celleforandringer

Ved høygradige celleforandringer er det nødvendig å henvise pasienten til gynekolog for kolposkopi og biopsitakning. Dette gjelder også ved funn av maligne celler eller ved enkelte vedvarende lavgradige forandringer. Kvinnen informeres per telefon eller kalles inn til ny time. Legen sender henvisning til gynekolog om innkallelse til kolposkopi med biopsi.

Normal prøve

Ved normal prøve kontaktes ikke kvinnen. Det er viktig at kvinnen på forhånd er informert om dette og at hun er innforstått med at hun ikke vil bli kontaktet ved normal celleprøve. Hun skal følge screeningprogrammet med ny celleprøve hvert tredje år fra hun er 25 år og til hun fyller 69 år.



Referanser