1 Gonoré
 SAMMENDRAG GONORÉ – Neisseria gonorrhoeae |
||
|---|---|---|
|
Gonoré har stor global utbredelse, men har hatt liten forekomst i Norden de siste 25 årene. Selv om det er sett en kraftig økning de siste årene, er det fremdeles et stykke igjen til rekordåret 1975, med over 15 000 tilfeller. Globalt er også antibiotikaresistens et økende problem. Rutineundersøkelse av alle anbefales ikke. I stedet anbefales målrettet testing av dem med symptomer samt av asymptomatiske individer med økt risiko (alle som har hatt ubeskyttet sex i høyepidemiske land, msm, sexarbeidere og deres kunder). Smittesporing er viktig når gonoré først påvises. Obligatorisk kontrollprøve.
SYKDOMMEN
Gonoré er en smittsom, bakteriell uroanogenital infeksjon med Neisseria gonorrhoeae (gonokokker).
Smitte
- Gonokokker smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og mikrober, ved vaginalt og analt samleie, ved oralsex og under fødsel.
- Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy
- Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag 50–70 % for kvinner og 20–30 % for menn.
- Inkubasjonstiden er vanligvis 2–7 dager.
- Uten behandling varer den smittsomme perioden i 3–12 måneder. Det utvikles ingen immunitet.
- Kondom beskytter.
- Barn kan smittes ved fødsel.
Komplikasjoner og følgetilstander
Vaginal infeksjon:
Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen er trolig godt under 5 %.
Penis-infeksjon:
Mulige følgetilstander er uretrastriktur og epididymitt.
Begge kjønn kan få postinfeksiøse artritter. I under 1 % av tilfellene kan det oppstå disseminert gonokokkinfeksjon som kan gi plager fra andre organer. Dette kan gi feber og leddsmerter, og kan gi utslett eller små pustler på overkroppen og bena.
Barn:
Barn født av mor med gonoré kan få alvorlig øyeinfeksjon.
EPIDEMIOLOGI
I 2020 ble det meldt inn 1045 tilfeller til MSIS, en nedgang fra toppåret 2019, hvor det var 1704 tilfeller. Trolig skyldes nedgangen koronapandemien. De fleste var msm (604 tilfeller), mens det var 440 som oppga heteroseksuell smitte (hvorav 201 menn og 239 kvinner). Medianalderen for msm var 32 år, mens den for heteroseksuelt smittede var 28 år for menn og 23 år for kvinner.
Blant msm ble ca. 89 % smittet i Norge, hovedsakelig i Oslo-området, men også i andre norske byer som Bergen, Stavanger og Trondheim. 11 % av msm var smittet i utlandet, hovedsakelig i Spania og Tyskland. Det var en nedgang i smitte i utlandet fra 2020 til 2021, og dette skyldes nok koronapandemien. 77 % av menn som oppga heterofil smitte, ble testet på grunnlag av symptomer, men hos kun 38 % av kvinnene ble det oppgitt plager som årsak til testing. For msm var det kun 32 % som hadde symptomer ved testing, de fleste ble påvist ved rutineundersøkelser. 72 % av msm hadde kun affeksjon av hals/anus.
Det var flere av heteroseksuelt smittede menn som ble smittet i Norge i 2020, enn året før. Av de 32 som ble smittet i utlandet, var Thailand mest vanlig. Kvinnene ble stort sett smittet i Norge. Heteroseksuelt smittede kvinner og menn som ble smittet i Norge (395 personer), ble oftest smittet i Oslo (150 personer).
SYMPTOMER
De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt ved infeksjon av kvinnelige genitalia, og uretritt ved infeksjon av penis. Gonokokkene kan også infisere rektum og svelg etter oralsex. Indirekte smitte fra fingrene eller fra sexleketøy til genitalia er mulig. Kan smitte fra svelg til genitale ved oralsex. Kan også smitte fra fingre til øynene.
De fleste som smittes med gonokokker, får symptomer i løpet av dager til få uker, men symptomene kan være milde og blir lett oversett. De vil som regel ha tegn på infeksjon som for eksempel utflod og uretritt. Samtidig er det mange som har en asymptomatisk infeksjon, og dette gjelder i større grad for vaginale, anale og halsinfeksjoner enn ved infeksjon i penis.
Infeksjon i vagina og uretra
Dysuri, mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (kan ha gulgrønn farge, økt mengde, endret konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn gonoré, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga. bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans. Siden symptomene kan være veldig vage, bør det være lav terskel for å teste for gonoré hos dem som har symptomer fra underlivet.
Infeksjon i penis
Dysuri (ofte uttalte vannlatningssmerter), utflod (som oftest med karakteristisk gulgrønn farge, men kan også være gjennomsiktig eller blakket). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.
Anus
Gonoré analt/rektalt gir ofte ingen merkbare symptomer, men kan gi ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod fra endetarmsåpningen.
Hals
Gonoréinfeksjon i svelg er oftest asymptomatisk, men kan gi svelgsmerter og forstørrede tonsiller.
Bekkeninfeksjon
Ved infeksjon av vagina kan gonoré gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelser, underlivssmerter og feber.
Epididymitt
Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.
FUNN
De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi. Ved symptomgivende gonoré i hals ser man ofte røde og hovne tonsiller, ofte med gulhvitt belegg, og forstørrede lymfeglandler lokalt.
Cervicitt
Mukopurulent og gulgrønt eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse.
Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative intracellulære diplokokker.
Uretritt
Gulgrønn uretral utflod (sjeldnere: gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra).
Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative intracellulære diplokokker.
DIAGNOSTIKK
Det er flere muligheter for diagnostikk av gonoré: påvisning ved NAT, dyrkningsprøve og påvisning ved mikroskopering. De ulike metodene har sine fordeler og ulemper:
- NAT-påvisning: Ved såkalt NAT-metode påvises DNA fra gonorébakterien. Denne metoden har høy sensitivitet og er gullstandarden for gonorépåvisning. Ulempene er at det ikke gir resistensbestemmelse, og at også DNA fra døde bakterier vil gi positivt svar. Dermed kan en kontrollprøve som tas for tidlig, bli positiv.
- Dyrkning: Den store fordelen med dyrkningsprøve er at det gir resistensbestemmelse. Ulempen er at gonokokkene er sensitive og kan dø før prøvepinnen når laboratoriet.
Ved dyrkningsprøve tas det en prøve med pinne fra aktuell lokalisasjon. Gonokokkene overlever bare i 24 timer i Amies transportmedium (eller i Stuarts medium), og bør helst sendes til laboratoriet slik at dyrkingen kan starte samme dag. Dessuten er de svært sensitive mot kulde. Dersom prøven må oppbevares natten over, skal den oppbevares i romtemperatur. Om en ikke har bud som henter prøvene, er det liten vits i å ta dyrkningsprøver. Ofte er postgangen for langsom, og dessuten er klimaet i landet vårt slik at utendørstemperaturen som regel er for lav til at gonokokkene overlever. Dersom bakteriene overlever på vei til laboratoriet, og lar seg dyrke, kan resistensmønsteret testes, altså hvilke typer antibiotika som virker mot den aktuelle gonorébakterien.
På grunn av den økende problematikken med resistens mot antibiotika hos gonokokkene skal det alltid tas en dyrkningsprøve før det gis Dette gjelder pasienter med positiv NAT-prøve, pasienter med symptomer eller funn forenlig med gonoré og fast partner til pasienter med positiv prøve.
Prøvepinnene og rørene som brukes ved NAT-påvisning, kan som regel ikke brukes. De fleste laboratorier har egne pinner og rør med medium til dyrkning. Sjekk dette med ditt lokale laboratorium om du er i tvil. Ved dyrkningsprøve av gonoré skal opplysningsfeltet på prøveskjemaet påføres: «Prøve til dyrking og resistensbestemmelse av gonoré». - Påvisning ved mikroskopi: Dersom en har en viss trening i å mikroskopere, og har mikroskop og utstyr tilgjengelig, kan diagnosen stilles med pasienten til stede. Særlig hos pasienter med kraftige og typiske symptomer (purulent utflod som oppstår få dager etter sex) er det en fordel å kunne stille diagnosen der og da. Behandlingen kan starte umiddelbart og uten forsinkelse fordi det ikke er nødvendig å vente på svar fra laboratoriet. Det skal likevel tas en NAT-prøve og dyrkning før behandling. For mer informasjon, les prosedyrene for undersøkelser av vaginalsekret og mikroskopering av uretra- og cervixsekret.
Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på en negativ prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at helsepersonell man skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om én–to uker. Er det stor grunn til å anta at det er gonoré, og man ønsker å starte behandling med én gang, skal man ta både NAT-test og dyrkning før behandlingsoppstart så man kan få bekreftet diagnosen ved labsvar.
Smittesjekk for gonoré er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.
Lokalisasjon for prøvetaking kommer an på pasientens seksualpraksis: prøve fra anus dersom pasienten har hatt analsex, og prøve fra hals hvis pasienten har utført oralsex. NAT-metoden benyttes også til kontrollprøve etter gjennomgått behandling. Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).
Prøve fra penis
Ved urinprøve fra penis spiller det trolig liten rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5-10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.
Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.
Dyrkning
Ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn brukes det tynn prøvepinne og rør med Amies medium (blå kork). Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å gjøre prøvetakningen mindre smertefull. Pinnen rulles over uretramunningen og føres deretter noen millimeter inn i uretraåpningen.
Prøve fra vagina
Prøven kan tas av lege ved en gynekologisk undersøkelse eller kan tas av pasienten selv. Det kan rekvireres testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.
Prøve ved GU
Tørk forsiktig med tupfer hvis det er mye slim eller utflod som dekker portio. Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.
Selvtest med pinneprøve
Pasienten instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Det er viktig å forklare at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.
Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.
Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes. Kan tas ved GU eller som selvtest, benytt samme fremgangsmåte som nevnt over.
Analprøve
Prøven kan gjerne tas som selvtest, eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.
Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.
Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes. Kan tas som selvtest med samme fremgangsmåte som nevnt over.
Halsprøve
Prøven tas av helsepersonell. Prøvepinnen gnis i et sveip mot bakre svelgvegg og framover mot tonsillen, bilateralt.
Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes og gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.
BEHANDLING
Hvem behandles?
- Pasienter med positiv prøve
- Pasienter med symptomer eller funn forenlig med gonoré, allerede før prøvesvaret foreligger
- Fast partner til pasienter med positiv prøve møter for prøvetaking (husk dyrkning), men får behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske, behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.)
Farmakologisk behandling
Gonokokkene har en uttalt evne til å utvikle resistens, og internasjonalt knytter det seg stor bekymring til dette. Det er stor bekymring for utviklingen av gonoréstammer som ikke lar seg behandle med dagens tilgjengelige antibiotika.
Førstevalg av behandling er intramuskulær injeksjon med Ceftriaxon. Grunnen til at det ikke lengre gis duobehandlingen med både ceftriaxoninjeksjon og azitromycintabletter, er at denne behandlingen trolig var resistensdrivende for gonoré og en rekke andre bakterier.
Tablettbehandling med Ciprofloxacin 500 mg eller Cefixim 400 mg i engangsdose kan kun brukes dersom det foreligger svar på dyrkningsprøve med resistensbestemmelse som viser følsomhet mot disse. Cefixim har dårlig effekt på gonoré i hals.
Standardbehandling
Ceftriaxon 1 g i.m. som engangsdose.
Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 eller 10 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsettes 3 ml med Xylocain uten adrenalin (lidokain 10 mg/ml) i ampullen, og ristes til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. Andre injeksjonssteder kan anvendes ved behov. For eksempel dersom pasienten ikke kan få injeksjon i setemuskulatur grunnet implantater eller liknende, gis injeksjon delt opp; 2 ml i deltoidmuskelen bilateralt. Man bør bruke minst 10 sekunder pr ml som injiseres, det vil si cirka 30 sekunder når hele innholdet i ampullen skal settes. Dette gir muskelfibrene tid til å stekke seg ut og fordele injisert volum, slik at faren for lekkasje minskes.
Pasienten skal observeres i 30 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin med respirasjonsvansker.
Dersom oppløsningen ikke administreres med en gang er den holdbar i 24 timer i kjøleskap.
Husk å skrive dato, klokkeslett og signatur på hetteglasset.
Vanligste bivirkninger: diaré, magesmerter, kvalme, flatulens, hodepine, svimmelhet og feber, samt smerter, kløe og utslett på innstikksstedet. Noen pasienter kan få en soppvaginitt etter kuren.
Pasienten skal informeres om seksuell avholdenhet inntil negativ kontrollprøve foreligger. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med ceftriaxon ved gonoréinfeksjon.
Se for øvrig egne behandlingsregimer for gonoré ved bekkeninfeksjon og epididymitt.
Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.
Gravide og ammende
Ceftriaxon kan gis til gravide og ammende.
Kontroll etter behandling
Kontrollprøve tas tre uker etter avsluttet behandling (NAT-påvisning) fra aktuell lokalisasjon (vagina/cervix, uretra, anus og/eller svelg). Dersom kontrollprøven er positiv, skal det tas en ny kontroll etter ytterligere to uker, og pasienten regnes ikke som kurert før kontrollprøven er negativ. Det er ikke uvanlig med falsk positiv test tidlig etter behandling. Pasienten skal innkalles hvis vedkommende ikke møter til kontrollprøven. Smittesporing følges opp ved kontrollkonsultasjonen.
SMITTEVERN
Gonoré er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Smittesporing skal foretas, og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av gonoré er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.
Indikasjoner for testing
Klinisk testing (ved symptomer)
Personer med vagina:
- Dysuri, der UVI ikke er årsaken
- Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak (som sopp eller BV)
- Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
- Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon
Personer med penis:
- Uretral utflod
- Dysuri
- Symptomer eller tegn på epididymitt
Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)
- Personer som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med personer fra område med høy prevalens av gonoré (vår anbefaling: dersom partner er bosatt i et land utenfor Norden)
- Menn som har sex med menn (testes ved partnerbytte)
- Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
- Smittekontakt (person som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med person med gonoré)
- Alle smittekontakter skal også ha halsprøve
- Kontroll etter behandling
- Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon
Screening
Screening er ikke indisert. Selv om gonoré er økende, er det fortsatt en relativt sjelden SOI i Norge. Dersom mange testes for en sykdom med lav prevalens, kan en risikere å få en høy andel falske positive prøver. Et annet aspekt er samfunnets kostnader ved å analysere et stort antall prøver målt opp mot nytteverdien av å påvise. Det er imidlertid hensiktsmessig med rutinetesting blant msm på grunn av høy prevalens i denne gruppen.
Smittesporing
Smittesporing er viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke tester seg etter partnerbytte.
Spør om seksualpartnere de siste seks måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved brev eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.
Pasienten må informeres om å avstå fra sex med nåværende partner(e) inntil denne/disse er undersøkt og behandlet.
Smittevernveiledning
- Kontrollprøve tre uker etter behandling
- Pasientene gis beskjed om å vente på negativ kontrollprøve før de kan ha ubeskyttet samleie.
- Siden gonoré er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom gonoré er hovedproblemstillingen (unntaket er ved privat legesenter).
- Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
- Det finnes ingen vaksine.
Melding
Gonoré tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.
Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.
Siden mai 2020 har det vært mulig å sende elektronisk innmelding til MSIS for leger. Løsningen er bare tilgjengelig for brukere på Norsk Helsenett. Du finner mer informasjon på FHI sine nettsider.
I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.
Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.