Print

1 Gonoré

11

 SAMMENDRAG GONORÉ – Neisseria gonorrhoeae

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte ved direkte kontakt mellom slimhinner (vagina, endetarm og svelg) og mikrober (vaginalt og analt samleie, samt ved oralsex). Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos mange kvinner (ca 50 %) og noen menn (ca 10 %).

Kvinner: Dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Menn: Dysuri, gulgrønn utflod fra uretra.

Hals: Oftest asymptomatisk, men kan gi halsbetennelse med svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Anus: Ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod, men er ofte asymptomatisk.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum, og fare for uretrastriktur.

 

DIAGNOSTIKK

Flere aktuelle påvisningsmetoder: NAT, dyrkning og mikroskopi, se under diagnostikk i kapittelet.

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

VANLIGSTE BEHANDLING

Ceftriaxon 500 mg i.m. og

Azithromycin 2 g p.o. som engangsdose.

 

KARANTENE

Avstå fra samleie inntil negativ kontrollprøve foreligger.

 

KONTROLLPRØVE

2 uker etter avsluttet behandling

 

HVEM TESTES?

  • Alle med symptomer
  • Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av gonoré (partner fra land utenfor Norden)
  • Menn som har sex med menn, uansett alder (testes etter partnerbytte)
  • Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  • Smittekontakt
  • Kontroll etter behandling

 

SMITTEVERNLOVEN

Er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom – husk smitteoppsporing.

Undersøkelse og behandling er gratis (blå resept på §4).

MSIS-melding: Gruppe A-sykdom, både lege og laboratoriet skal melde enkeltvis og nominativt.

Gonoré har stor global utbredelse, men har hatt liten forekomst i Norden de siste 25 årene. Selv om en har sett en kraftig økning de siste årene er det fremdeles et stykke igjen til rekordåret 1975, med over 15 000 tilfeller. Globalt er også antibiotikaresistens et økende problem. Rutineundersøkelse av alle anbefales ikke. I stedet anbefales målrettet testing av dem med symptomer samt av asymptomatiske individer med økt risiko (alle som har hatt ubeskyttet sex i høyepidemiske land, msm, sexarbeidere og deres kunder). Smitteoppsporing er viktig når gonoré først påvises. Obligatorisk kontrollprøve.

SYKDOMMEN

Gonoré er en smittsom, bakteriell uroanogenital infeksjon med Neisseria gonorrhoeae (gonokokker).

Smitte

  • Gonokokker smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner og  mikrober, ved vaginalt og analt samleie, ved oralsex og under fødsel.
  • Kan også smitte indirekte via fingre og sexleketøy.
  • Smittefaren ved ett vaginalt samleie med smittet partner er om lag  50-70 % for kvinner og 20-30 % for menn.
  • Inkubasjonstiden er vanligvis 2-7 dager.
  • Uten behandling varer den smittsomme perioden i 3–12 måneder.  Det utvikles ingen immunitet.
  • Kondom beskytter.
  • Barn kan smittes ved fødsel.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner:
Ubehandlet gonoré kan gi bekkeninfeksjon hos kvinner og dermed økt risiko for infertilitet, ektopiske svangerskap og kroniske magesmerter. Risikoen er trolig godt under 5 %.

Menn:
Mulige følgetilstander hos menn er uretrastriktur og epididymitt. Begge kjønn kan få postinfeksiøse artritter.

Barn:
Barn født av mor med gonoré kan få øyeinfeksjon.

EPIDEMIOLOGI

I 2018 ble det meldt inn 1658 tilfeller til MSIS, en betydelig økning fra året før. De fleste var msm (1017 tilfeller), mens det var 639 som oppga heteroseksuell smitte (hvorav 335 menn og 304 kvinner). Medianalderen for msm var 32 år, mens den for heteroseksuelt smittede var 28 år for menn og 24 år for kvinner.

Blant msm ble ca 77 % smittet i Norge, hovedsakelig i Oslo-området, men også i andre norske byer som Bergen, Stavanger og Trondheim. 23 % av msm var smittet i utlandet, hovedsakelig i Spania, Tyskland, USA og Storbritannia. 72 % i gruppen msm fikk påvist gonoré i hals eller anus, og de aller fleste av disse hadde ingen symptomer.

Omlag 2/3 av heteroseksuelt smittede menn ble smittet i Norge og cirka 1/3 i utlandet, hyppigst i Thailand, Spania og Filippinene. Kvinnene ble stort sett smittet i Norge, mens 1/5 ble smittet i utlandet, med Spania som vanligste smitteland. Halvparten av alle heteroseksuelt smittede kvinner og menn som ble smittet i Norge ble smittet i Oslo-området.

SYMPTOMER

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt, uretritt og bekkeninfeksjon hos kvinner, og uretritt hos menn. Gonokokkene kan også infisere rektum og svelg etter oralsex, spesielt hos menn som har sex med menn, men også hos kvinner. Indirekte smitte fra fingrene eller fra sexleketøy til genitalia er mulig. Kan smitte fra svelg til penis ved oralsex, men smitte fra svelg til vulva eller ved kyssing er ikke rapportert. Kan også smitte fra fingre til øynene.

De fleste som smittes med gonokokker, får symptomer i løpet av dager til få uker, men symptomene kan være milde og blir lett oversett. De vil som regel ha tegn på infeksjon som for eksempel utflod og uretritt. Samtidig er det mange som har en asymptomatisk infeksjon, og dette gjelder i større grad for kvinner enn for menn.

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri, mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (kan ha gulgrønn farge, økt mengde, endret konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn gonoré, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri (ofte uttalte vannlatningssmerter), utflod (som oftest med karakteristisk gulgrønn farge, men kan også være gjennomsiktig eller blakket). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Gonoré analt/rektalt gir ofte ingen merkbare symptomer, men kan gi ubehag, kløe, svie, sårhet og utflod fra endetarmsåpningen.

Hals

Gonoréinfeksjon i svelg er oftest asymptomatisk, men kan gi svelgsmerter og forstørrede tonsiller.

Bekkeninfeksjon

Hos kvinner kan klamydia gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelserunderlivssmerter og feber. Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet, forhøyet CRP og SR.

Epididymitt

Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

FUNN

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi. Ved symptomgivende gonoré i hals ser man ofte røde og hovne tonsiller, ofte med gulhvitt belegg, og forstørrede lymfeglandler lokalt.

Cervicitt

Mukopurulent og gulgrønt eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse.

Mikroskopifunn: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative intracellulære diplokokker.

Uretritt

Gulgrønn uretral utflod (sjeldnere: gjennomsiktig eller blakket sparsomt puss/slim fra uretra).

Mikroskopifunn: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv. Typiske gramnegative intracellulære diplokokker.

DIAGNOSTIKK

Det er flere muligheter for diagnostikk av gonoré: påvisning ved NAT, dyrkningsprøve og påvisning ved mikroskopering. De ulike metodene har sine fordeler og ulempe:

  • NAT-påvisning: Ved såkalt NAT-metode påvises DNA fra gonorébakterien. Denne metoden har høy sensitivitet og er gullstandarden for gonorépåvisning. Ulempene er at en ikke får resistensbestemmelse og at også DNA fra døde bakterier vil gi positivt svar. Dermed kan en kontrollprøve som tas for tidlig bli positiv.
  • Dyrkning: Den store fordelen med dyrkningsprøve er at en får resistensbestemmelse. Ulempen er at gonokokkene er sensitive og kan dø før prøvepinnen når laboratoriet.
    Ved dyrkningsprøve tas det en prøve med pinne fra aktuell lokalisasjon. Gonokokkene overlever bare i 24 timer i Amies transportmedium (eller i Stuarts medium), og bør helst sendes til laboratoriet slik at dyrkingen kan starte samme dag. Dessuten er de svært sensitive mot kulde. Dersom prøven må oppbevares natten over, skal den oppbevares i romtemperatur. Om en ikke har bud som henter prøvene, er det liten vits i å ta dyrkningsprøver. Ofte er postgangen for langsom, og dessuten er klimaet i landet vårt slik at utendørstemperaturen som regel er for lav til at gonokokkene overlever. Dersom bakteriene overlever på vei til laboratoriet, og lar seg dyrke, kan en teste ut resistensmønsteret, altså hvilke typer antibiotika som virker mot den aktuelle gonorébakterien.
    På grunn av den økende problematikken med resistens mot antibiotika hos gonokokkene, skal en alltid ta en dyrkningsprøve før en gir behandling. Dette gjelder pasienter med positiv NAT-prøve, pasienter med symptomer eller funn forenlig med gonoré og fast partner til pasienter med positiv prøve.
    Prøvepinnene og rørene som brukes ved NAT-påvisning kan som regel ikke brukes. De fleste laboratorier har egne pinner og rør med medium til dyrkning. Sjekk dette med ditt lokale laboratorium om du er i tvil. Ved dyrkningsprøve av gonoré skal opplysningsfeltet på prøveskjemaet påføres: «Prøve til dyrking og resistensbestemmelse av gonoré».
  • Påvisning ved mikroskopi: Dersom en har en viss trening i å mikroskopere, og har mikroskop og utstyr tilgjengelig, kan en stille diagnosen med pasienten tilstede. Særlig hos pasienter med kraftige og typiske symptomer (purulent utflod som oppstår få dager etter sex) er det en fordel å kunne stille diagnosen der og da. Behandlingen kan starte umiddelbart og uten forsinkelse fordi en ikke trenger å vente på svar fra laboratoriet. For mer informasjon, les prosedyrene for undersøkelser av vaginalsekret og mikroskopering av uretra- og cervixsekret.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker. Har pasienten symptomer forenelig med gonoré, og det er mindre enn 14 dager siden antatt smittetidspunkt, tar en prøve til dyrking og helst også til mikroskopi.

Smittesjekk for gonoré er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Lokalisasjon for prøvetaking kommer an på pasientens seksualpraksis; prøve fra anus dersom pasienten har hatt analsex og prøve fra hals hvis pasienten har utført oralsex. NAT-metoden benyttes også til kontrollprøve etter gjennomgått behandling. Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Prøve fra underliv, menn

Urinprøve, førsteporsjons

Ved urinprøve for menn spiller det trolig liten rolle hvor lang tid det er gått siden forrige vannlating. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5-10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Dyrkning
Ved behov for dyrkningsprøve for resistensbestemmelse av gonoré hos menn brukes det tynn prøvepinne og rør med Amies medium (blå kork). Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å gjøre prøvetakningen mindre smertefull. Pinnen rulles over uretramunningen og føres deretter noen millimeter inn i uretraåpningen.

Prøve fra underliv, kvinner

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøven kan tas av lege ved en gynekologisk undersøkelse eller kan tas av kvinnen selv. En kan be om testing for klamydia og gonoré på en og samme prøve, ved indikasjon.

Prøve ved GU
Tørk forsiktig med tupfer hvis det er mye slim eller utflod som dekker portio. Pinnen føres inn i cervikalkanalen og roteres i noen sekunder mens den presses mot veggene. Pinnen strykes så mot cervix, portio, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes. Kan tas ved GU eller som selvtest, benytt samme fremgangsmåte som nevnt over.

Analprøve

Prøven kan gjerne tas som selvtest, eller tas av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull. Pinnen kan dyppes i mediet før prøvetaking, for å redusere smertene.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes. Kan tas som selvtest med samme fremgangsmåte som nevnt over.

Halsprøve

Prøven tas av helsepersonell. Prøvepinnen gnis i et sveip mot bakre svelgvegg og framover mot tonsillen, bilateralt.

Dyrkning
Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes og gnis mot tonsillene og bakre svelgvegg.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Pasienter med positiv prøve
  • Pasienter med symptomer eller funn forenlig med gonoré, allerede før prøvesvaret  foreligger
  • Fast partner til pasienter med positiv prøve møter for prøvetaking (husk dyrkning), men får behandling før prøvesvaret er klart. (Tilfeldige smittekontakter som er asymptomatiske behandles som hovedregel først etter positivt prøvesvar.)

Farmakologisk behandling

Gonokokkene har en uttalt evne til å utvikle resistens, og internasjonalt knytter det seg stor bekymring til dette. Det en frykter mest er at det skal utvikle seg gonoréstammer som ikke lar seg utrydde med dagens tilgjengelige antibiotika.

Førstevalg av behandling er intramuskulær injeksjon med Ceftriaxon i kombinasjon med azithromycin tabletter. Tablettbehandling med Ciprofloxacin 500 mg eller Cefixim 400 mg i engangsdose kan kun brukes dersom det foreligger prøvesvar med resistensbestemmelse som viser følsomhet mot disse.

Standardbehandling

Ceftriaxon 500 mg i.m. og Azithromycin 2 g p.o. som engangsdose.

Ceftriaxon finnes i ampuller à 1 g (forpakning med 5 ampuller). For intramuskulær injeksjon tilsetter en 4 ml med Xylocain (Lidocain 10 mg/ml) uten adrenalin i ampullen, og rister til klar væske. Det skal ikke være partikler i injeksjonsvæsken. 2 ml av blandingen trekkes opp og settes langsomt (over 1-2 min) intramuskulært i gluteus maximus. Pasienten skal observeres i 15-20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. Skal ikke gis til personer som tidligere har hatt alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot penicillin.

Oppløsningen er holdbar i 24 timer i kjøleskap. Etter dette kastes hetteglasset. For å minske sjansen til resistensutvikling gis det i tillegg en engangsdose med 2 g azithromycin (4 tabletter à 500 mg). Engangsdosen med azithromycin vil i de fleste tilfeller også dekke en eventuell klamydiainfeksjon.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Pasienten skal informeres om seksuell avholdenhet inntil negativ kontrollprøve foreligger. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med ceftriaxon og azithromycin ved gonoréinfeksjon.

Se forøvrig egne behandlingsregimer for gonoré ved bekkeninfeksjon og epididymitt.

Behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4.

Gravide og ammende

Ceftriaxon kan også gis til gravide og ammende.

Kontroll etter behandling

Kontrollprøve tas 2 uker etter avsluttet behandling (NAT-påvisning) fra aktuell lokalisasjon (vagina/cervix, uretra, anus og/eller svelg). Dersom kontrollprøven er positiv, skal det tas en ny kontroll etter ytterligere 2 uker, og pasienten regnes ikke som kurert før kontrollprøven er negativ. Pasienten skal innkalles hvis vedkommende ikke møter til kontrollprøven. Smitteoppsporing følges opp ved kontrollkonsultasjonen.

SMITTEVERN

Gonoré er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Smitteoppsporing skal foretas og pasienten har plikt til å bidra. Diagnostisering og behandling av gonoré er viktig for bekjempelse av sykdommen. Smittebærerne bør behandles før de rekker å smitte videre.

Indikasjoner for testing

Klinisk testing (ved symptomer)

Kvinner med:

  • Dysuri, der UVI ikke er årsaken
  • Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen påvisbar årsak (som sopp eller BV)
  • Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
  • Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Menn med:

  • Uretral utflod
  • Dysuri
  • Symptomer eller tegn på epididymitt

Epidemiologiske indikasjoner (asymptomatiske pasienter)

  • Personer som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med personer fra område med høy prevalens av gonoré (vår anbefaling: dersom partner er bosatt i et land utenfor Norden)
  • Menn som har sex med menn (testes ved partnerbytte)
  • Personer som har kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
  • Smittekontakt (person som har hatt ubeskyttet seksuell kontakt med  person med gonoré)
  • Kontroll etter behandling
  • Foreldre til nyfødt barn med gonoréisk øyeinfeksjon

Screening
Screening er ikke indisert. Selv om gonoré er økende, er det fortsatt en relativt sjelden soi i Norge. Dersom en tester mange for en sykdom med lav prevalens kan en risikere å få en høy andel falsk positive prøver. Et annet aspekt er samfunnets kostnader ved å analysere et stort antall prøver målt opp mot nytteverdien av å påvise Det er imidlertid hensiktsmessig med rutinetesting blant msm på grunn av høy prevalens i denne gruppen.

Smitteoppsporing

Smitteoppsporing er viktig ettersom smittede ikke alltid har symptomer og mange ikke tester seg etter partnerbytte.

Spør om seksualpartnere de siste 6 måneder. Pasienten kan enten selv kontakte disse, eller så kaller lege/helsestasjon inn til undersøkelse og eventuelt behandling. Innkalling kan skje ved brev eller per telefon, der indekspasienten forblir anonym.

Pasienten må informeres om å avstå fra sex med nåværende partner(e) inntil denne/disse er undersøkt og behandlet.

Smittevernveiledning

  • Kontrollprøve 2 uker etter behandling.
  • Pasientene gis beskjed om å vente på negativ kontrollprøve før de kan ha ubeskyttet samleie.
  • Siden gonoré er definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, dekkes egenandelen for konsultasjonen av HELFO, dersom gonoré er hovedproblemstillingen (unntaket er ved privat legesenter).
  • Behandlingen er gratis (blåreseptforskriften).
  • Det finnes ingen vaksine.

Melding

Gonoré tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.

Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i 3 eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, ett annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune og det siste scannes inn i pasientens journal.

I henhold til Smittevernlovens § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.

Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte, og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.