Print

1 Mykoplasma

11

SAMMENDRAG MYKOPLASMA – Mycoplasma genitalium

SMITTEMÅTE

Kontaktsmitte via slimhinner (vagina og anus/endetarm) ved ubeskyttet samleie. Indirekte smitte via fingre eller sexleketøy.

 

SYMPTOMER

Asymptomatisk hos mange, eller ofte vage og intermitterende symptomer.

Vagina: dysuri, endret utflod, mellomblødninger, postciotal blødning, kløe, dyspareuni.

Penis: dysuri, blank/blakket utflod fra uretra.

Anus: kløe, svie og sårhet.

 

MULIGE KOMPLIKASJONER

Bekkeninfeksjon: Blødningsforstyrrelser, underlivssmerter, feber, ruggeøm uterus, tosidig adneksømhet.

Epididymitt: Scrotale smerter, feber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

 

DIAGNOSTIKK

Menn: urinprøve (første porsjon)

Kvinner: pinneprøve fra vagina (selvtest), eventuelt pinneprøve fra cervix/vagina (tas av lege ved GU)

Anusprøve: ved ubeskyttet analsex.

Vindusperiode: 2 uker (en kan ikke stole på negativt prøvesvar tatt før det har gått 2 uker fra antatt smittetidspunkt).

 

BEHANDLING

Standard: azithromycin i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2 – 5

Ved resistent mykoplasma: moksifloksacin 400 mg × 1 i 7 dager

Ved samtidig klamydia: doksycyklin 100 mg × 2 i 7 dager

 

KARANTENE

Avstå fra samleie i en uke etter oppstart av behandlingen.

 

KONTROLLPRØVE

Anbefales som hovedregel ikke.

Pasienter med symptomer tar selv kontakt dersom plagene ikke går over innen 1 måned.

 

HVEM TESTES?

  • Alle med symptomer
  • Fast partner, før oppstart av behandling
  • Kvinner, før innsetting av spiral eller kirurgisk abort

 

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Behandling bekostes av pasienten.

MSIS-melding: Nei.

Genital mykoplasmainfeksjon skyldes bakterien Mycoplasma genitalium, og smitter ved ubeskyttet samleie. Bakterien har stor evne til å utvikle antibiotikaresistens og dette fører til at noen pasienter må gjennom flere runder med behandling. Det anbefales ikke lenger å teste asymptomatiske pasienter, og smitteoppsporing bør begrenses til nåværende partnere. Det anbefales heller ikke lenger å ta kontrollprøve av dem som får behandling på klinisk indikasjon. Sykdommen omfattes ikke av smittevernloven og er ikke regnet som en allmennfarlig smittsom sykdom, noe som betyr at pasienten selv må dekke utgiftene til behandling.

SYKDOMMEN

Mykoplasma smitter ved ubeskyttet vaginalt og analt samleie. Selve bakterien, smittemåte, symptomer og følgetilstander har mange likheter med genital klamydia. Som ved klamydia, har også de fleste som er smittet med mykoplasma milde, diffuse eller ingen symptomer. Pasienter kan bli smittet med både mykoplasma og klamydia samtidig.

SMITTE

  • M. genitalium smitter ved direkte kontakt mellom slimhinner på  kjønnsorganer og endetarm.
  • Smitter trolig også indirekte via fingre og sexleketøy.
  • Usikker inkubasjonstid, trolig 1 – 2 uker.
  • Uten behandling kan trolig den smittsomme perioden vare fra måneder til et par år.
  • Kondom beskytter.

Komplikasjoner og følgetilstander

Kvinner
Flere studier tyder på at genital smitte med mykoplasma har tilnærmet samme risiko for å gi en bekkeninfeksjon som klamydia. Det er derfor svært sannsynlig at mykoplasma kan forårsake infertilitet. Infeksjonen er assosiert med prematur fødsel og spontanabort. Trolig kan mykoplasmainfeksjon også forårsake en reaktiv artritt, SARA (sexually acquired reactive arthritis).

Menn
Det er en klar assosiasjon mellom mykoplasmainfeksjon og epididymitt og balanopostitt. Ut fra studier er det sannsynlig at infeksjonen også kan forårsake prostatitt, reaktiv artritt eller nedsatt fertilitet hos menn.

EPIDEMIOLOGI

Det er gjort få studier som ser på prevalensen av Mycoplasma genitalium. Antakelig er det store prevalensforskjeller i ulike deler av verden. En større dansk undersøkelse viste en prevalens på cirka 5 % hos de som ble testet for mikroben. Prevalensen blant Sex og samfunns pasienter på poliklinikken i Oslo i 2015 var på cirka 8 %.

Både i Norge og globalt er sannsynligvis forekomsten av mykoplasma høyere enn gonoré og lavere enn klamydia.

SYMPTOMER

Genital infeksjon med mykoplasma er asymptomatisk hos mange, antakelig omtrent like hyppig forekommende som som ved en genital klamydiainfeksjon (30 – 85 %). Ellers kan symptomene være:

Kvinner, genital infeksjon

Dysuri (ofte mildere enn ved en UVI), mellomblødninger eller postcoitale blødninger, endret utflod (økt mengde, endret farge og/eller konsistens). Merk at endret utflod kan ha en rekke andre årsaker enn mykoplasmainfeksjon, som for eksempel soppvaginitt, bakteriell vaginose eller pga bruk av hormonell prevensjon. Mer uspesifikke symptomer som smerter ved samleie og kløe forekommer også, men disse har svært liten klinisk signifikans.

Menn, genital infeksjon

Dysuri (ofte mild), utflod (ofte gjennomsiktig eller blakket, sparsomt mengde). Mer uspesifikke symptomer som kløe i urinrør eller balanopostitt forekommer også, men disse har liten klinisk signifikans.

Anus

Mykoplasma analt/rektalt gir oftest ingen merkbare symptomer, men kan gi kløe, svie og sårhet i endetarm.

Bekkeninfeksjon

Hos kvinner kan mykoplasma gi en oppadstigende bekkeninfeksjon i livmor og eggledere med blødningsforstyrrelserunderlivssmerter og feber.

Epididymitt

Hos menn kan mykoplasma spre seg til bistetiklene og gi en akutt epididymitt med scrotale smerterfeber, ensidig ømhet og hevelse i scrotum.

FUNN

De vanligste sykdomsbildene er cervicitt og uretritt, som kan gi funn ved klinisk undersøkelse og ved mikroskopi.

Cervicitt

Mukopurulent eller blakket sekret fra cervix og lettblødende portio ved gynekologisk undersøkelse, som ved klamydiainfeksjon.

Mikroskopifunn ved cervicitt: >30 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

Uretritt

Dysuri, pruritus i urinrør og alt fra gjennomsiktig, eventuelt blakket, til purulent puss/slim fra uretra, i varierende mengde.

Mikroskopifunn ved uretritt: >5 polymorfkjernede leukocytter per synsfelt i mikroskopi av farget utstryk med 100x objektiv.

DIAGNOSTIKK

Mykoplasmabakterien er en av de minste frittlevende bakteriene vi kjenner til. Den skiller seg fra andre bakterier ved mangelen på cellevegg, noe som gjøre at en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirker livssyklusen til bakterien. I likhet med klamydiabakterien har den en ganske unik livssyklus og formerer seg intracellulært i sylinderepitel i slimhinner. Det er derfor krevende å dyrke bakterien og ingen laboratorier i Norge som tilbyr dyrking for mykoplasma. Diagnostikk skjer ved såkalt NAT-metode (nukleinsyreamplifikasjonstest), der DNA fra mykoplasmabakterien påvises.

Vindusperioden er 14 dager, hvilket betyr at en kan stole på et negativt svar på prøve som er tatt minst 14 dager etter antatt smittetidspunkt. Dette betyr ikke at en skal avvise en pasient som kommer for å ta en test før det har gått 14 dager; ofte vil en test gi positivt svar allerede etter noen få dager. Det riktigste er å teste alle pasienter der det er indikasjon for dette, men i tillegg informere pasienten om at vedkommende bør komme tilbake for en ny test om 1-2 uker.

Smittesjekk for mykoplasma er ikke helt sikker før det har gått 14 dager fra antatt smittetidspunkt.

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer, og rutinene for prøvetakning kan variere. Nedenfor beskrives de rutinene for prøvetakning som gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo).

Resistensbestemmelse

Stadig flere laboratorier i Norge utfører nå resistensbestemmelse ved positivt prøvesvar på mykoplasma. Enkelt forklart kan laboratorietesten påvise kjente mutasjoner (forandringer i bakteriens DNA) hos bakteriestammer av mykoplasma med resistens mot azithromycin. Dette er en stor fordel fordi mange pasienter da slipper å ta en antibiotikakur som ikke ville gitt effekt. Ulempen er at slike tester er dyrere for samfunnet enn testene uten resitensbestemmelse. I tillegg vil det også kunne skje nye mutasjoner hos bakteriene, som testene ikke klarer å fange opp. Dette betyr at pasienter med en positiv prøve som ikke viser resistens allikevel kan ha mykoplasmabakterier som er resistente azithromycin.

Azithromycin tilhører antibiotikagruppen makrolider, og prøvesvaret vil oppgis som positiv eller negativ makrolidresistens.

Prøve fra underliv, menn

For menn brukes urinprøve ved testing. Prøven blir trolig sikrere jo lengre tid det har gått siden forrige vannlatning, men viktgere enn dette er det at prøven skal bestå av den første urinstrålen. Pasientene må instrueres i at de samler inn bare første porsjon av urinen, kun 5-10 ml. Det tilsvarer bunnen av et plastbeger, så vidt dekket med urin.

Urinprøve, førsteporsjons

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Prøve fra underliv, kvinner

Ved klamydiaprøve har studier har vist at det er lik sensitivitet om en sammenligner prøver tatt av kvinnen selv med cervix-/vaginaprøver tatt av lege ved GU. Trolig kan denne kunnskapen overføres til prøvetakning for mykoplasma. Kvinnen kan instrueres til selv å ta en pinneprøve fra skjeden eller den kan tas av helsepersonell under gynekologisk undersøkelse.

Vaginalpinne, gjerne tatt av kvinnen selv

Prøve ved GU
Pinnen strykes mot cervix, portio, fornix, vaginalvegg og til sist vestibulum, for sikrest resultat.

Selvtest med pinneprøve
Kvinnen instrueres i å føre pinnen til bunnen av skjeden. Hun bør beroliges med at pinnen ikke kan føres for langt opp i skjeden eller «forsvinne». Pinnen skal trekke opp materiale i 10 sekunder, før den føres ut av skjeden. Pinnen bør beveges i en slags spiralbevegelse, slik at den strykes langs skjedeveggen, på vei ut.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Analprøve

Prøve fra anus/rektum kan like gjerne tas som selvtest som av helsepersonell. Prøvepinnen føres et par cm innenfor endetarmsåpningen og gnis mot analveggen. Prøven kan være smertefull, særlig hvis det er tørt innenfor analåpningen. For å redusere smertene kan pinnen dyppes i mediet før prøvetaking.

Det kan være lurt å ha et oppslag på toalettveggen med instruksjoner om prøvetakning. Sex og samfunn har en egen selvtestplakat.

Halsprøve

Ikke indisert. Det er ikke kjent om mykoplasma kan forårsake infeksjon i halsen.

BEHANDLING

HVEM BEHANDLES?

  • Alle med positiv prøve

Farmakologisk behandling

På grunn av mykoplasmabakteriens mangel på cellevegg vil en rekke antibiotika (penicilliner og kefalosporiner) ikke påvirke livssyklusen til bakterien.

Anbefalt behandling er azithromycin gitt over 5 dager. Antibiotikaresistens er dessverre økende, og trolig er cirka 30-50 % av mycoplasmabakteriene resistente mot azithromycin, i Norge. Dersom pasienten tester positivt på ikke blir kvitt symptomene, kan dette skyldes makrolidresistens (azithromycin er et makrolid).

Ved behandlingssvikt med azithromycin benyttes moksifloksacin til behandling i 7 dager. Denne behandlingen gis også til kvinner som har fått påvist mykoplasma på tidspunktet for spiralinnsetting.

Til kvinner der en mistenker bekkeninfeksjon forårsaket av mykoplasma, og hos menn med epididymitt og mistanke om at mykoplasma er årsaken, gis moksifloksacin i 14 dager.

Doksycyklin har en effekt mot ca 30-40 % av mykoplasmabakteriene, og effekten er uavhengig av om bakterien er makrolidresistent eller ikke. Doksycyklin kan forsøkes dersom andre behandlinger er kontraindiserte eller ikke har hatt effekt. Doksycyklin anbefales som førstevalg hos pasienter med samtidig klamydia– og mykoplasmainfeksjon.

Det er rapportert om tilfeller med resistens også mot moxifloksacin. Ved mistanke om dette bør pasienten henvises til spesialist i venerologi.

STANDARDBEHANDLING AV MYKOPLASMA

azithromycin (Azitromax) i 5 dager: 500 mg første dag, 250 mg dag 2 – 5

Kuren gis til pasienter med mykoplasma som ikke er makrolidresistent

Kuren består av 3 tabletter á 500 mg over 5 dager: 1 tablett dag 1, ½ tablett dag 2 – 5.

Pasienten må selv betale for behandlingen, og en pakke med 3 tabletter koster cirka kroner 80.

Vanligste bivirkninger: Diaré, magesmerter, kvalme, flatulens. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med azithromycin ved mykoplasmainfeksjon.

BEHANDLING AV RESISTENT MYKOPLASMA

moksifloksacin (Avelox, Moxifloxacin) tablett 400 mg × 1 i 7 dager

Moksifloksacinbehandling brukes også ved behandlingssvikt med azithromycin og hos kvinner med påvist mykoplasma på tidspunktet for spiralinnsetting.

Ved bekkeninfeksjon og epididymitt forårsaket av mykoplasma gis det moksifloksacin 400 mg x 1 i 14 dager.

Det er ikke markedsføringstillatelse på moksifloksacin i Norge, så blankett for godkjenningsfritak må fylles ut og legges ved resepten på moksifloksacin til apoteket. En trenger dog ikke å søke legemiddelverket fordi moksifloksacin er godkjent i EU.

Pasienten må selv betale for behandlingen, som er kostbar. En pakke med 7 tabletter moksifloksacin koster fra cirka 800 – 900 kroner, avhengig av hvilket merke apoteket tar inn.

Interaksjoner: Kan gi forlenget QT-tid og økt risiko for hjertearrytmier om det kombineres med andre medikamenter. Dette gjelder i hovedsak antiarrytmika, betablokkere, tiazider og enkelte typer antidepressiva som for eksempel citalopram. Sjekk derfor alltid på www.interaksjoner.no, før du gir moksifloksacin til en pasient som bruker et annet medikament!

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar moksifloksacin. Årsaken er at kalsium og jern kan nedsette opptaket av medikamentet via tarm. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer). Det er også rapportert at moksifloksacin kan påvirke muskler og ledd, og kan gi muskel- og leddsmerter. Det er observert tilfeller av rabdomyolyse og akillesseneruptur. Pasienten bør få råd om å ikke drive med intens trening under kuren.

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, magesmerter, løs avføring. Hodepine og svimmelhet.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med moksifloksacin ved mykoplasmainfeksjon.

ALTERNATIV BEHANDLING AV MYKOPLASMA

doksycyklin 200 mg x 1 i 7 dager

Kuren skal gis til pasienter som har fått påvist både klamydia og mykoplasma.

Kuren kan også gir til pasienter med makrolidresistent mykoplasma, der behandling med moksifloksacin er kontraindisert.

Dersom pasienten behandles for både klamydia og mykoplasma skal behandlingen forskrives på blå resept med angivelse av § 4. Ved behandling av mykoplasma alene, må pasienten selv betale for behandlingen. En pakke med 15 tabletter med doksycyklin 100 mg koster cirka 110 kr.

Kan tas uavhengig av måltid. Skal ikke tas sammen med melk og melkeprodukter (men det er uproblematisk om pasienten for eksempel spiser yoghurt til frokost og så tar tablettene midt på dagen). En skal ikke ta jerntabletter mens en tar doksycyklin. Forsiktighet med soling tilrådes under og opptil 2 uker etter avsluttet behandling på grunn av økt mulighet for fotosensibilitet (allergiske reaksjoner samt pigmentforandringer).

Vanligste bivirkninger: Mage-tarm-besvær som kvalme, brekninger, nedsatt matlyst, løs avføring. Ofte mindre bivirkninger om tablettene tas med mat.

Doksycyklin skal ikke brukes ved graviditet eller amming, eller av pasienter som bruker legemiddelet Isotretinoin (mot kviser).

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved samtidig klamydia- og mykoplasmainfeksjon. Det er ikke laget et eget skriv med pasientinformasjon om behandling med doksycyklin ved mykoplasmainfeksjon alene.

Gravide og ammende

Bruk av azithromycin i graviditet er så langt ikke assosiert med økt misdannelse, men dokumentasjonen er begrenset. Samtidig er det ingen gode behandlingsalternativer ved behandling av genital mykoplasma. Ved påvist mykoplasma bør behandling med azithromycin avventes til etter 12. svangerskapsuke. Om kvinnen har tatt azithromycin tidlig i svangerskapet, er dette ingen grunn til å vurdere å avbryte svangerskapet. For ammende ansees azithromycin som trygt, men gastrointestinale plager eller diare hos barnet kan forekomme.

Kunnskap om bruk av moxifloksacin i svangerskap og ved amming er svært begrenset. Ved resistens mot azithromycin i svangerskap, eller hos ammende, bør infeksjonsmedisiner eller mikrobiolog kontaktes.

Kontroll etter behandling

For pasienter som har fått behandling på grunn av symptomer anbefaler vi ikke lengre å følge opp med kontrollprøve. Pasienten oppfordres i steden til å ta kontakt ved forverring av symptomene, ved nye symptomer eller dersom symptomene vedvarer i mer enn 1 måned etter behandlingsstart.

Vi anbefaler som hovedregel ikke lenger kontrollprøve etter behandling av mykoplasma

Kontrollprøve bør kun tilbys kvinner som har fått behandling fordi de fikk påvist mykoplasma i forbindelse med et inngrep der cervikalbarrieren har blitt brutt (for eksempel spiralinnsetting eller kirurgisk abort).

En eventuell kontrollprøve kan tidligst tas 3-4 uker etter at behandlingen ble startet. Det er viktig at kontrollprøven ikke tas for tidlig. Etter behandlingen vil en kunne finne DNA-rester fra døde mykoplasmabakterier i noen uker. Dette kan gjøre at en kontrollprøve blir positiv selv om kuren har hatt effekt, dersom kontrollprøven tas for tidlig.

Ved positiv kontrollprøve er det viktig å gjøre en god seksualanamnese for å vurdere om det mest sannsynlig har skjedd en resmitte/nysmitte eller om det tyder på resistens mot antibiotika.

SMITTEVERN

Mykoplasma er ikke definert som en allmennfarlig smittsom infeksjon etter smittevernloven. Dette innebærer at det ikke er noen lovpålagt plikt for lege eller helsepersonell til å drive smitteoppsporing. Derfor anbefaler vi at pasienten kun kontakter den eller dem som pasienten skal ha sex med i framtiden, og dette for å hindre resmitte.

Indikasjoner for testing

Hverken FHI (Folkehelseinstituttet) eller Olafiaklinikken anbefaler mycoplasmascreening av asymptomatiske pasienter, og Sex og samfunn støtter denne praksisen. Det å velge å ikke screene for mykoplasma har både fordeler og ulemper, men fordelene er flere og viktigere enn ulempene. Det totale forbruket av antibiotika i samfunnet må minskes for å få bukt med utviklingen av multiresistente bakterier. Vi har dessuten ikke dokumentasjon på at det å screene en asymptomatisk populasjon for mykoplasma vil forhindre alvorlige komplikasjoner og følgetilstander, som for eksempel infertilitet, livstruende infeksjoner, spontanabort eller kroniske ledd- og magesmerter. Vi vet heller ikke om helsegevinstene er større enn de negative effektene ved screening, eller om et slikt tiltak er kostnadseffektivt.

Som en hovedregel skal asymptomatiske pasienter ikke testes for mykoplasma

Vi har likevel gjort ett unntak: Vi anbefaler testing av kvinner før spiralinnsetting eller kirurgisk abort (prosedyrer der cervixbarrieren brytes). Årsaken til dette er at en ved prosedyrer som bryter cervicalbarrieren kan føre mikrober fra vagina og opp i livmor, noe som gir økt risiko for bekkeninfeksjon.

INDIKASJONER FOR MYKOPLASMATESTING

Klinisk testing (ved symptomer)

Kvinner med:

  • Dysuri, der UVI ikke er årsaken
  • Endret vaginal utflod (økt mengde, endret farge/lukt/konsistens), uten annen klinisk årsak (som sopp eller BV)
  • Mellomblødning, postcoital blødning eller annen blødningsforstyrrelse (også om kvinnen bruker hormonell prevensjon)
  • Symptomer eller tegn på bekkeninfeksjon

Menn med:

  • Uretral utflod
  • Dysuri
  • Symptomer eller tegn på epididymitt

 

Andre indikasjoner

  • Fast partner til pasient med positiv prøve
  • Før innsetting av spiral eller kirurgisk abort

Smitteoppsporing

Siden mykoplasma kan forløpe uten symptomer i lang tid, bør en informere om at nyoppdaget mykoplasma ikke behøver å bety utroskap. Det ser også ut til at mykoplasma kan forsvinne spontant og at bakterien ikke nøvendigvis gir en infeksjon hos alle smittede.

Pasientens nåværende partner(e) skal kalles inn og testes for å hindre mulig resmitte. Avvent oppstart av mykoplasmabehandling hos fast partner inntil du har prøvesvaret. Pasienten må informeres om å avstå fra sex med fast partner inntil denne/disse enten har fått et negativt prøvesvar eller er ferdigbehandlet.

FHI (Folkehelseinstituttet) anbefaler ikke smitteoppsporing ut over nåværende partner(e). Mykoplasma er ikke nevnt i Smittevernloven, og det er derfor ingen lovpålagt smitteoppsporing ved positiv mykoplasmaprøve. Det er dessuten ingen dokumentasjon på at smitteoppsporing av tidligere partnere har effekt. Tvert i mot vil det føre til utbredt testing av asymptomatiske personer. Vi fraråder derfor pasienten å kontakte tidligere partnere for testing, som ledd i smitteoppsporingen.

Vi fraråder pasienten å kontakte tidligere partnere for testing av mykoplasma

Smittevernveiledning

  • Pasientene må vente i en uke etter behandlingsstart før de kan ha ubeskyttet samleie. I denne perioden frarådes samleie/slimhinnekontakt (også beskyttet).
  • Siden mykoplasma ikke er definert som en allmennfarlig smittsom  sykdom, må pasienten selv dekke utgifter til behandling.
  • Det finnes ingen vaksine.

Melding

Mykoplasma er ikke meldepliktig.