1 Gestagen p-piller
 GESTAGEN P-PILLE |
|||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Gestagen p-piller med desogestrel har samme effektivitet som kombinasjons-p-piller («vanlige» p-piller). Pillene tas daglig, uten pillefrie uker. Ulempene er uforutsigbart blødningsmønster og ingen mulighet til å forskyve blødningene. Fordelene er få øvrige bivirkninger, både ufarlige og alvorlige.
Slinda er et nytt preparat på markedet. Denne tas med en fire dagers pause. Dette skal ifølge produsenten gi mindre blødningsforstyrrelser.
BRUKSMÅTE
Valg av gestagen p-pille
I Norge finnes merkene Cerazette, Desogestrel Orifarm, Vinelle og Desirett. Disse er synonympreparater med identisk hormoninnhold og inneholder gestagenet desogestrel. Prisen er mellom 118–198 kroner for tre brett, en månedlig kostnad på ca. 40–70 kroner.
Et nytt preparat er Slinda, som inneholder 4 mg av gestagenet drospirenon. Dette gestagenet finner man også i flere kombinasjonspreparater, men i en noe lavere dose enn i denne rene gestagen p-pillen.
Starte med gestagen p-pille med desogestrel
Kvinner som har regelmessige menstruasjoner, er sikker fra første pille dersom hun starter med gestagen p-piller i løpet av de fem første dagene av en menstruasjon eller etter et abortinngrep. Hvis hun starter utenom disse dagene, må hun bruke tilleggsprevensjon i to dager.
Regelen om to dager gjelder også for kvinner med svært uregelmessig menstruasjonssyklus.
Starte med gestagen p-pillen Slinda
Det nye preparatet med drospirenon, Slinda, har vi lite erfaring med, og det finnes lite litteratur og retningslinjer på bruk. Vi har derfor kun produsentens anbefalinger. Produsenten anbefaler oppstart første dag i mensen. Dersom oppstarten er utenom dette, anbefales det tilleggsprevensjon i syv dager.
Bruk av gestagen p-piller med desogestrel
Kvinnen skal ta en pille til omtrent samme tid hver dag. Det tillates et avvik på ± 12 timer, det vil si at en pille kan tas opptil 12 timer for sent, uten at det påvirker sikkerheten mot graviditet. Ved bruk av gestagen p-piller med desogestrel er det ikke pillefrie (hormonfrie) uker.
Bruk av gestagen p-pillen Slinda
Slinda skal tas daglig. Det er 24 hvite aktive tabletter med hormoner, og fire grønne hormonfrie piller. Noen vil få en blødning når de tar de grønne hormonfrie tablettene. Det er ikke nødvendigvis slik at man får blødning i de fire hormonfrie dagene. Det tillates et avvik på ± 24 timer.
Slutte med begge typer gestagen p-piller
Gestagen p-piller kan seponeres når som helst, og ovulasjonen vil raskt etableres. Kvinnen må informeres om at hun i teorien kan få eggløsning dagen etter siste pille. I en randomisert kontrollert studie så man at gjennomsnittlig tid fram til første ovulasjon, etter at kvinnene sluttet med gestagen p-piller, var 17,2 døgn.
Glemt én eller flere piller desogestrel
Dersom pillen med desogestrel tas mer enn tolv timer for sent (det går mer enn 36 timer mellom to piller), skal kvinnen ta den siste pillen så snart som mulig og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Dersom kvinnen glemmer pillene to eller flere dager på rad, skal hun kun ta den siste pillen hun glemte, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid.
Hun må bruke kondom eller avstå fra samleie til hun har tatt piller i to dager igjen.
Eksempel: Hvis det er torsdag klokken 10.00 og hun oppdager at hun glemte å ta onsdagspillen klokken 19.00, tar hun onsdagspillen med en gang. Torsdagspillen tar hun så til kvelden. Fra fredag fortsetter hun å ta pillene til vanlig tid. Kondom eller avstå fra samleie i to dager.
Glemt pille med desogestrel og ubeskyttet samleie
Gestagenpillen med desogestrel virker primært ved å danne en tykk slimpropp som hindrer sædceller i å komme inn i livmoren. Sædcellene som blir liggende i skjeden, blir fort inaktive grunnet miljøet i skjeden. Etter 36 timer kan slimproppen ha blitt redusert eller borte, og ubeskyttet samleie etter dette kan gi risiko for graviditet.
Det vil være i risiko frem til man har stått på pillen i 48 timer igjen.
Har man hatt ubeskyttet samleie i perioden fra glemt pille (mer enn 36 timer) og til man har brukt pillen i 48 timer igjen, skal det anbefales nødprevensjon. Om hun da skal ta pillen hun glemte, og/eller fortsette med pillene, avhenger av hvilken nødprevensjon hun tar. Ulipristalacetat er ikke lenger anbefalt som førstevalg, men dersom det brukes skal hun vente fem døgn før hun starter opp med sin vanlige prevensjon. Les mer om hvorfor det er slik, og hva som defineres som prevensjonssvikt lengre ned på siden her og i nødprevensjonskapittelet.
DESOGESTREL |
||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
|
||||||
*Forutsetter riktig brukt tidligere på brettet.
** Se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis det er behov for nødprevensjon med ulipristalacetat, skal de ikke starte opp med minipiller før det har gått 5 dager. Se råd i prevensjonskapittelet.
*** En graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US
Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall.
Eksempel: Hvis hun tok pillen tirsdag klokken 20.00, men glemte pillen onsdag klokken 20.00, så er hun utsatt for graviditet etter torsdag klokken 08.00 (36 timer siden siste pille). Man må vurdere nødprevensjon om hun har hatt samleie i perioden fra torsdag klokken 08.00 og inntil hun har tatt pillene i 48 timer igjen.
Glemt én eller flere piller Slinda
Slinda virker på samme måte som kombinasjonspreparater ved å hindre eggløsning.
Tablettene skal tas hver 24. time. Dersom en tablett tas mer enn 24 timer for sent (det går mer enn 48 timer mellom to piller), skal en ta den siste pillen så snart som mulig, og deretter fortsette med de neste tablettene til vanlig tid. Dersom det er færre enn 7 aktive piller igjen på brettet, skal en droppe de fire placebopillene og starte rett på neste brett. Beskyttelsen mot graviditet kan være redusert, og man bør bruke kondom de neste syv dagene.
Glemt flere Slinda-piller og ubeskyttet samleie
SLINDA |
||||||||||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
*forutsetter riktig brukt tidligere på brettet.
** se tabell for hva pasienten skal gjøre i fortsettelsen. Hvis det er behov for nødprevensjon med ulipristal acetat, skal de ikke starte opp med p-piller før det har gått 5 dager. Se råd i prevensjonskapittelet.
***en graviditetstest er sikker 3 uker etter siste US
Forkortelser: NP, nødprevensjon; US, ubeskyttet samleie; HFI, hormonfritt intervall.
Dersom det har vært ubeskyttet samleie i perioden med glemte piller eller innen syv dager etter gjenoppstart, bør en vurdere nødprevensjon.
Se hva som defineres som prevensjonssvikt i nødprevensjonskapittelet.
Det er vanskelig å nøyaktig anslå risikoen for graviditet ved de ulike kombinasjonene av glemte piller. I tillegg til å følge reglene for glemte piller, må man i et hvert tilfelle vurdere om det er behov for nødprevensjon og hvilken type man bør velge. Disse punktene må vurderes:
- Jo flere piller som er glemt, desto større er risikoen for redusert beskyttelse mot graviditet.
- Glemte piller dag 1-7 etter HFI:
- Hvis en eller flere piller er glemt dag 1-7 og det var US i HFI eller senere, kan risikoen for graviditet være stor og man bør vurdere NP.
- Glemte piller dag 8-17:
- Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 4 piller etter hverandre mellom dag 8 og 17. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene.
- Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 8-17, bør man vurdere nødprevensjon.
- Glemte piller dag 18-24:
- Så lenge alle pillene tidligere på brettet er tatt til riktig tid, er risikoen for graviditet liten dersom man glemmer opp til 4 piller etter hverandre mellom dag 18 og 24. NP kan vurderes, men man bør prioritere å starte opp igjen med pillene og hoppe over HFI.
- Hvis noen annen kombinasjon av piller er glemt dag 18-24, bør man vurdere nødprevensjon.
HVILKEN TYPE NØDPREVENSJON BØR MAN VELGE VED PREVENSJONSSVIKT?
- Dersom det er behov for nødprevensjon etter glemt gestagen p-pille, kan man gi Levonorgestrel innen 96 timer og gestagen p-pille kan startes opp uten pause.
- Ulipristalacetat er generelt ikke anbefalt når man har glemt piller fordi:
- Den ovulasjonsutsettende effekten til ulipristalacetat kan bli redusert dersom man starter opp med progesteron før karantenetiden på 5 dager. Men dersom man venter med å starte opp med prevensjonen i 5 dager, øker dette antall piller som ikke tas og således øker det risikoen for at en eggløsning kan finne sted.
- Dersom Ulipristalacetat brukes innen 7 dager etter inntak av annen hormonell prevensjon, kan allerede sirkulerende resterende gestagen teoretisk sett redusere effekten av Ulipristal.
- Så lenge alle piller ble tatt korrekt på forrige brett, kan kobberspiral brukes som nødprevensjon.
- Innen fem døgn etter den første glemte pillen ELLER
- Innen fem døgn etter det første ubeskyttede samleiet på det aktuelle brettet.
- Velg her den situasjonen som skjedde sist.
Oppkast, kraftig diaré
Dersom kvinnen kaster opp innen to timer etter at hun har tatt en pille, skal hun ta en ny pille. Kaster hun opp på ny innen to timer, skal hun følge prosedyren for å ha glemt én pille.
Om hun har svært kraftig og vanntynn diaré (løs mage regnes ikke som kraftig diaré) i mer enn 24 timer, kan hun ikke regne med å være beskyttet mot graviditet før hun har vært symptomfri i to døgn (syv døgn med Slinda).
Brukslengde
Det er ingen øvre grense for hvor lenge en kvinne kan bruke gestagen p-pille. Langvarig bruk er ikke assosiert med økt risiko for komplikasjoner eller nedsatt fertilitet.
Vektgrense
Det er få studier som har sett på effekten av gestagen p-piller hos overvektige kvinner. Ut fra dagens kunnskap antar man at kvinner med høy BMI har god nok effekt av gestagen p-piller. Det er heller ingen støtte i litteraturen for at kvinner med høy BMI bør ta mer enn en gestagen p-pille daglig.
Aldersgrense
Det er ingen nedre eller øvre aldersgrense for å starte med gestagen p-piller som prevensjon.
Postmenopausale kvinner
For kvinner som bruker gestagen p-piller, er det ikke mulig å bruke amenoré som et mål på om ovulasjonen har stanset for godt, siden amenoré også kan være en bivirkning av gestagen p-pillene.
Kvinner over 50 år som ønsker å slutte med gestagen p-piller, kan sjekke FSH-nivået med en blodprøve. Om FSH er forhøyet (>30 IU/L), tas det en ny blodprøve etter seks uker. Hvis den andre blodprøven også viser forhøyet FSH (>30 IU/L), skal kvinnen fortsette med gestagen p-pillene i ett år før hun kan slutte.
Kvinner som fortsatt har blødninger etter fylte 55 år, bør henvises for utredning av en mulig postmenopausal blødning hvis det oppstår endringer i blødningsmengde eller blødningsmønsteret. Kvinner over 55 år trenger ikke å utredes med FSH-målinger, men kan slutte med prevensjon når de har vært amenoréisk i ett år.
 BYTTE TIL GESTAGEN P-PILLE |
|---|
|
Nedenfor er det beskrevet hvordan man gjør et sikkert bytte fra andre prevensjonsmidler til gestagen p-pille, uten at det er behov for tilleggsprevensjon. Dersom byttet skjer på annen måte, anbefales tilleggsprevensjon eller avholdenhet de første to dagene etter oppstart med gestagen p-pille, syv dager for Slinda. Merk at dette kun gjelder hvis kvinnen ikke har hatt prevensjonssvikt (for eksempel glemt pille, glemt å bytte plaster) den siste uken før byttet. Har kvinnen hatt prevensjonssvikt, kan det være nødvendig med tilleggsbeskyttelse og nødprevensjon. Bytte fra enfase kombinasjons-p-piller. Dersom kvinnen har tatt aktive piller i syv sammenhengende dager, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra flerfase kombinasjons-p-piller. Kvinnen fullfører brettet (21-pakning) eller dropper placebopillene (28-pakning) og går direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra p-ring. Dersom kvinnen har brukt ringen i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra p-plaster. Dersom kvinnen har brukt p-plaster i minst syv dager sammenhengende, kan hun gå direkte over på gestagen p-pille. Bytte fra minipiller. Ved overgang fra minipiller kan kvinnen gå direkte over til gestagen p-pille uten opphold. Bytte fra p-sprøyte. Start med gestagen p-pille senest 14 uker etter siste injeksjon. Bytte fra p-stav. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som p-staven fjernes (dersom det er mindre enn tre år siden p-staven ble satt inn). Bytte fra hormonspiral. Kvinnen starter med gestagen p-pillen samme dag som hormonspiralen fjernes (dersom det er innenfor spiralens brukstid). Bytte fra kobberspiral. Ved overgang fra kobberspiral skal kvinnen starte med gestagen p-pille minst to dager (syv dager for Slinda) før kobberspiralen fjernes. I tillegg skal hun unngå ubeskyttet samleie de siste syv dagene før spiralen fjernes. Fjernes kobberspiralen på menstruasjonens 1. til 5. dag, kan kvinnen starte med gestagen p-pillen samme dag. |
FØRSTE KONSULTASJON
Det er laget brukerinformasjon om gestagen p-piller og et eget journalvedlegg for gestagen p-piller.
Informasjon
Informasjonen tilpasses individuelt etter kvinnens forhåndskunnskaper og behov. Brukerinformasjonen gir et minimum. Det viktigste er å få frem at gestagen p-piller vil gi uforutsigbart blødningsmønster de første månedene, og mulighet for amenoré etter hvert. På Slinda er det større sannsynlighet for regelmessige blødninger hver måned.
Uregelmessige blødninger kan imidlertid være et symptom på en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Kvinnen bør derfor oppfordres til å teste seg ved partnerbytte dersom hun har samleie uten kondom.
Ha gjerne et demobrett med gestagen p-piller som man kan vise fram til kvinnen.
Anamnese
Helseinformasjonen i journalvedlegget må fylles ut sammen med kvinnen. Man skal se etter mulige kontraindikasjoner.
Undersøkelse
Det er ikke nødvendig med spesifikke undersøkelser ved oppstart av gestagen p-pille.
Resept
Resepter på prevensjon skrives ut for tre år.
SENERE KONSULTASJONER
Hyppighet
Tidspunktet for første kontroll bestemmes i samråd med kvinnen selv. Det er sjelden medisinske grunner for en tidlig kontroll. Formålet med en eventuell tidlig kontroll er å hjelpe kvinnen til å fortsette med gestagen p-pillene. De yngste førstegangsbrukerne av gestagen p-piller er antakelig de som trenger mest veiledning.
Blødningsforstyrrelser som bivirkning
En del kvinner vil oppleve mellomblødninger som en uholdbar bivirkning av gestagen p-piller. Det er likevel viktig å tenke på at en slik blødning også kan skyldes smitte av en seksuelt overførbar infeksjon (SOI), for eksempel klamydia. Prøve tas på vanlig indikasjon. Om kvinnen er over 25 år og ikke har tatt cervixcytologisk prøve, bør du ta en celleprøve, eller henvise kvinnen for dette.
For kvinner som gjerne ønsker å fortsette med piller uten østrogen, kan det å bytte mellom de to typene gestagenpiller, eller til minipille, hjelpe for noen.
Det er ingen evidens for at det å doble dosen (å ta to piller daglig) vil gi mindre eller færre blødninger.
Informasjon
Er det noen nye ting kvinnen lurer på?
Anamnese
Spør om bivirkninger.