Print

1 Soppvaginitt

11

SAMMENDRAG SOPPVAGINITT – Candida albicans (m.fl.)

SMITTEMÅTE
Er ikke en smittsom sykdom, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.

SYMPTOMER
Kløe og vaginal utflod (grøtet og hvitklumpete).
Andre vanlige symptomer: vaginal sårhet og ytre dyspareuni, svie i vulva og dysuri.

DIAGNOSTIKK
Mikroskopi og typisk klinikk

VANLIGSTE BEHANDLING
Lokalbehandling: kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl
Peroral behandling: fluconazol (Diflucan) kapsler, ved residiverende og kronisk soppvaginitt.

PROFYLAKTISKE RÅD

  • Én vask om dagen.
  • Unngå vann i skjeden. Ikke spyl skjeden.
  • Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet.
  • Bruk bind, ikke tamponger

Tre av fire kvinner opplever soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Kløe er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose og behandling er vanligvis enkel. Soppvaginitt er ikke definert som en seksuelt overført infeksjon. Det er derfor ikke nødvendig med smitteoppsporing eller partnerbehandling. Noen kvinner har hyppige residiv, og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Soppvaginitt er en vulvovaginal infeksjon, vanligvis med soppen Candida albicans, eller andre sopparter. Kvinner får ikke soppvaginitt gjennom samleie, og smitter vanligvis ikke sine partnere. Soppvaginitt regnes ikke som en seksuelt overførbar eller smittsom sykdom. Den har ingen følgetilstander.

Patogenese

Hos de fleste kvinner koloniserer C. albicans skjeden i løpet av den fertile perioden. Årsakene til at asymptomatisk bærertilstand går over til soppvaginitt er ikke kjent. Det antas at residiv etter behandling skyldes gjenværende sopp i skjeden eller rekolonisering fra endetarmen. Seksuell overføring spiller sannsynligvis ingen rolle. Mannlig partner kan få forbigående irritasjon og betennelse på glans og forhud. Dette er vanligvis en toksisk eller irritativ reaksjon på kvinnens soppvaginitt. Partnerbehandling er uten betydning for residivhyppigheten hos kvinnelig partner.

Disponerende forhold

Kun fire forhold er sikkert disponerende for soppvaginitt: Graviditet, diabetes mellitus, antibiotikabehandling og nedsatt cellulær immunitet (som ved hiv-infeksjon).

EPIDEMIOLOGI

Soppvaginitt er svært vanlig. Om lag tre av fire kvinner vil oppleve soppvaginitt minst én gang i løpet av livet. Cirka 20 % av kvinner i fertil alder er til enhver tid asymptomatiske bærere av sopp i skjeden. Residiverende infeksjon (≥4 episoder per år) opptrer hos rundt 5 % av alle kvinner. For noen er det slik at utbruddene følger menstruasjonssyklus, og at de for eksempel får utbrudd like før mensen.

SYMPTOMER OG TEGN

De vanligste sykdomsbildene er vaginitt og vulvitt. Noen kvinner kan få en kraftig hud- eller slimhinnereaksjon selv ved små candida, og dette skyldes trolig en allergisk eller inflammatorisk respons på soppen.

Vulvovaginitt

Kløe og vaginal utflod (gjerne grøtet og hvitklumpete) er nesten alltid diagnostisk. Andre vanlige symptomer er vaginal sårhet (og dermed ytre dyspareuni), svie i vulva og dysuri.

Under akutt sykdom kan gynekologisk undersøkelse med spekulum gjøre vondt. Ofte er vaginalslimhinnene røde og irriterte. Det er ikke uvanlig at pasienten har rikelig hvit, klumpete og gjerne tørr fluor. Hos noen kan det danne seg et hvitt belegg på skjedeveggen som sitter nokså fast.

Kvinner med residiverende infeksjon kan i tillegg få fissurer og hudsprekker, og tynn og blank vulvaslimhinne. Sår slimhinne og dyspareuni, med fravær av kløe og endret utflod, kan ofte være de eneste symptomene ved en residiverende soppinfeksjon.

DIAGNOSTIKK

Ved typiske symptomer og første gangs soppvaginitt kan en starte behandling uten nærmere undersøkelse. Hos pasienter med uklare symptomer eller ved residiv, må diagnosen verifiseres, enten ved mikroskopi eller dyrkning. Start aldri opp langvarig soppbehandling uten at du har en sikker diagnose.

Dersom pasienten nylig har brukt lokalbehandling (krem/vagitorier) mot sopp, er det ofte umulig å påvise sopp med mikroskopi eller dyrkning. Også ved kronisk residiverende soppvaginitt kan påvisning være vanskelig.

Mikroskopi

Påvisning av soppmycel/hyfer:

  • Vaginalsekret tas fra vaginas sidevegg med en bomullspinne og plasseres på et objektglass.
  • En dråpe 10 % kaliumhydroksid dryppes på (som ved snifftest), og blandes med en pinne. Dette vil få epitelcellene til å lysere (løse seg opp). Dermed vil soppmycelet lettere kunne sees ved mikroskopisk undersøkelse, etter at dekkeglass er lagt på.
  • Undersøkes med 10x og 40x objektiv, store deler av området under dekkeglasset må sees over i 10x objektivet, mycelier verifiseres i 40x objektiv.

Dyrkning

Om en ikke har tilgang på mikroskop bør tilstanden verifiseres ved dyrkning. Dyrkningsprøven tas med en egnet pinne, som gnis mot skjedeveggen i hele skjedens lengde, og gjerne også mot hud og slimhud i vulva. Prøven kan tas av helsepersonell ved GU eller av pasienten selv.

Dersom en enkelt prøve ikke gir oppvekst av sopp, er vår anbefaling å ta to-fire nye prøver til dyrkning, som tas på med ca en ukes mellomrom. Disse prøvene kan tas av pasienten selv, og kan leveres direkte på laboratoriet, samme dag som prøven tas.

Det kan ta lang tid før det skjer oppvekst av sopp, og det kan gå flere uker før en får endelig prøvesvar.

BEHANDLING

Hvem behandles?

  • Kvinner med typiske symptomer og tegn ved første gangs soppvaginitt
  • Kvinner med plager og verifisert diagnose (mikroskopi eller dyrkning)

Kløe kan ha mange andre årsaker enn sopp. Hvis symptomer og tegn ikke er helt typisk, bør soppen påvises mikroskopisk eller ved dyrkning, før behandling. Kvinner uten plager, men med tilfeldig påvist sopp ved dyrking fra skjeden, behandles ikke.

Farmakologisk behandling

Både lokalbehandling og engangsdose med peroral behandling fås kjøp reseptfritt på apotek, og regnes som likeverdige behandlinger.

Lokal behandling
Vagitorier er viktigst, men det er fornuftig å bruke krem samtidig i en-to uker. En rekke preparater og doseringer er aktuelle, for eksempel kombinasjonspakning med Canesten eller Pevaryl. Effektiviteten av endosebehandling er noe lavere enn ved flerdose; jo lenger kur, desto bedre effekt.

Vagitorien(e) føres inn i skjeden om kvelden. Kremen smøres på huden rundt skjedeåpningen, morgen og kveld.

Ofte kan en kortvarig behandling med hydrokortison gjøre at kløen minsker raskere. Daktacort krem inneholder både hydrokortison og middel mot sopp (miconazol). Små tuber med Daktacort fås også kjøpt reseptfritt.

Det er viktig å verifisere diagnosen soppvaginitt før pasienten tar gjentatte kurer med lokalbehandling. Overdreven behandling med krem og reseptfrie vagitorier på feil indikasjon kan i seg selv trolig gi kronisk ømfintlig vaginalslimhinne, smerter og dyspareuni.

Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om reseptfri lokalbehandling og profylaktiske råd mot soppvaginitt.

Peroral behandling
Engangsdose med peroral fluconazolbehandling fås kjøpt reseptfritt. Større pakninger får kun med resept. Disse er til gjengjeld mye billigere, og kan forskrives ved residiverende plager.

Behandling ved typiske soppplager, som ikke er residiverende:

1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg som engangsdose

Fluconazol gir sjelden alvorlige bivirkninger, men kan interagere med andre medikamenter, for eksempel kombinasjons p-piller, noe som kan gi nedsatt prevensjonseffekt. Vi anbefaler derfor ikke å bruke fluconazol oftere enn én gang per uke hvis pasienten bruker et kombinasjonspreparat. Fluconazol skal ikke brukes ved graviditet.

Behandling ved residiv

Ved residiverende og kronisk soppvaginitt, definert som minst fire tilfeller i løpet av ett år, er det behov for behandling over lenger tid. Dersom plagene kommer tilbake kan man prøve med 1 kapsel fluconazol annenhver uke i en lengre periode. For de som har problemer knyttet til menssyklus, kan en for eksempel prøve med 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg én gang i måneden, like før mens.

Ved fortsatte residiv kan følgende 12 måneders behandlingsregime forsøkes:

  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver dag i 6 dager, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg ukentlig i 8 uker, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg annenhver uke i 4 måneder, deretter
  •  1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg én gang per måned i 6 måneder

Pasienten trenger en resept på fire pakker á 6 kapsler. Dette koster cirka 900 kroner for 12 måneder. Jo lenger behandlingen varer, desto mindre risiko er det for residiv. Om pasienten bruker kombinasjons p-piller, bør hun ikke ta fluconazol oftere enn én gang i uken, i starten av kuren.

Borsyre
Ved Vulvaklinikken i Oslo gis det i blant behandling med borsyre, i tilfeller der fluconazol ikke har effekt, og der en mistenker resistens. Vagitorier med borsyre kan lages på bestilling fra Ullevål sykehusapotek i Oslo, men er dyrt.

På resepten skrives:

Borsyre 3% – vagitorier à 600 mg. No: 30

Til bruk mot sopp: 1 vagitorie annenhver kveld, til bedring, i maks 10 dager.

Gravide og ammende

Graviditet er i seg selv disponerende for soppvaginitt. Gravide og ammende kan trygt anbefales å bruke lokalbehandling i inntil 7 dager, men bør unngå peroral behandling med fluconazol.

Både lokal og peroral behandling er trygt å bruke under amming, etter det vi kjenner til i dag.

Ikke-farmakologisk behandling

Verken forebygging eller behandling med hjemmelagde eller reseptfrie yoghurtliknende preparater eller melkesyrepreparater er dokumentert. Tvert imot, skylling av skjeden med vann eller andre løsninger øker risikoen for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen, og bør unngås.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med soppvaginitt bør få følgende råd:

  • Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.
  • Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
  • Vask uten såpe (gjelder også intimsåpe).
  • Parfymefri lotion eller olje (for eksempel intimolje) kan med fordel påføres tørr hud før dusjing, og deretter vaskes av i lunkent vann, som et substitutt for såpe.
  • Bruk bind, ikke tamponger.
  • Hun bør unngå tettsittende undertøy som g-streng, men heller i en periode bruke «fornuftige» bomullstruser.
  • Undertøy vaskes separat på 60 grader, uten bruk av tøymykner/skyllemiddel.

Kontroll etter behandling

Ingen dersom plagene går over.

SMITTEVERN

Soppvaginitt er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Kvinner med plager kan undersøkes for soppvaginitt. Pasienten må få vite at soppvaginitt ikke er en soi.