1 Hivinfeksjon
 SAMMENDRAG HIV – HUMANT IMMUNSVIKTVIRUS |
||
|---|---|---|
|
Hiv har høy global utbredelse utenfor vestlige land, men har lav forekomst blant den generelle befolkningen i Norge. I utvalgte grupper, derimot, er prevalensen høyere, og det er derfor viktig å teste for eksempel menn som har sex med menn (msm). Mange ser på en positiv hivtest nærmest som en dødsdom, men dagens antivirale medisiner gjør at hivpositive ikke lenger er smittsomme. Dette har ført til en helt ny situasjon for dem som er smittet med hiv, og de fleste lever helt normale liv. Jo flere steder som kan tilby hivtest, desto lettere vil det være å påvise nye tilfeller og å hindre smitte. Helsestasjoner og legekontor som tester for hiv, bør ha klare rutiner for hvordan de skal håndterer et positivt prøvesvar.
SYKDOMMEN
Hivinfeksjon er en smittsom, systemisk infeksjon med humant immunsviktvirus. Viruset vil føre til svekkelse av immunforsvaret dersom behandling ikke gis slik at pasienten blir mer utsatt for infeksjoner og visse kreftformer.
Smitte
Smitterisikoen er størst de tre første månedene etter smitte. Hiv kan overføres mellom mennesker ved:
- ubeskyttet analt eller vaginalt samleie
- oralsex, framfor alt gjennom smitteførende sperma i munnen
- deling av blodforurensete sprøyter og sprøytespisser
- overføring av smittet blod og annet humant materiale
- svangerskap, fødsel og amming (mor til barn-smitte)
Spytt, tårevæske, avføring og urin kan også inneholde virus, men spiller liten rolle i smitteoverføring.
Risikoen for smitteoverføring ved et ubeskyttet vaginalt samleie med en hivsmittet som er ubehandlet, er meget lav, trolig så lav som 0,1 %. Risikoen er betydelig høyere ved ubeskyttet analt samleie hvor den smittede er ubehandlet. Risikoen øker også dersom en av partnerne har en annen seksuelt overførbar infeksjon.
Smittsomheten til en hivpositiv person henger sammen med virusmengden i blod. Dagens antivirale midler reduserer virusmengden til under målbare verdier. PARTNER-studiene viser at det er svært liten risiko for transmisjon av hiv-virus fra en hivpositiv på antivirale midler til en hivnegativ, fast partner, selv om de har regelmessig samleie uten kondom. Dermed regnes velbehandlede hivpositive personer ikke som smitteførende, gitt at de ellers er friske og ikke har en annen SOI.
 TRANSMISJONSRATE FOR HIV |
||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
|
Antatt transmisjonsrate for hiv ved ubeskyttet eksponering fra kjent hivpositiv som ikke står på behandling:
|
Følgetilstander
Ubehandlet kan etter hvert den hivsmittedes immunforsvar svekkes og vedkommende bli mer utsatt for infeksjoner. En hivsmittet som får klart definerte tilleggssykdommer, har aids.
EPIDEMIOLOGI
Ved utgangen av 2020 var det registrert totalt 6778 hivpositive personer i Norge siden hivtesting ble tilgjengelig i 1985.
De siste årene har antall nysmittede med hiv gått ned. I 2020 ble det registrert 137 nye hivtilfeller, mot 172 i 2019. Nedgangen skyldes nok en del koronarestriksjonene i pandemiåret 2020 For menn som har sex med menn, tror man den forebyggende behandlingen med PrEP er noe av årsaken til nedgangen av nye tilfeller som er sett de siste årene. I 2020 var det 63 tilfeller diagnostisert Nedgangen er derimot ikke så stor i gruppen menn som har sex med menn med innvandrerbakgrunn. Det kan tyde på at helsehjelp og forebyggende tiltak ikke når denne gruppen like godt. Litt over halvparten (66) med nysmitte var smittet heteroseksuelt. Grunnet restriksjonene i 2020 var det færre som ble smittet på reise i utlandet. 22 av de 66 tilfellene var personer som alt bodde i Norge ved diagnosetidspunktet. 44 tilfeller var smittet før de kom til Norge. Median alder for msm med positiv prøve var 38 år, og kun fem tilfeller var under 25 år. For heterofile menn er median alder ved diagnosetidspunkt 58 år, og for kvinner 34 år.
SYMPTOMER OG TEGN
En lang rekke symptomer og tegn kan skyldes hiv, samtidig kan en hivinfeksjon kan være uten symptomer i mange år.
Primær hivinfeksjon
Cirka halvparten av de hivsmittede opplever en akutt sykdomsepisode to–seks uker etter smittetidspunktet. Hos personer med dette sykdomsbildet bør legen kartlegge muligheten for at pasienten har vært eksponert for hiv, og eventuelt tilby hivtest. Aktuelle differensialdiagnoser er CMV- (cytomegalovirus) eller EBV-infeksjoner (mononukleose på grunn av Epstein Barr-virus), andre virusinfeksjoner, syfilis, toksoplasmose, aftøse sår og legemiddelreaksjoner.
Symptomer og tegn som kan være til stede ved primær hivinfeksjon, kan ofte minne om influensasymptomer:
- Feber
- Leddsmerter
- Muskelsmerter
- Lymfeknutesvulst
- Faryngitt
- Hodepine
- Lysskyhet
- Makulopapuløst utslett
- Sår i munnen
- Svelgsmerter
- Kvalme og oppkast
- Diaré
- Oral candidiasis (trøske)
Annen hivsykdom og aids
Hiv-relaterte sykdommer er tilstander som er relatert til immunsvekkelsen, men som ikke oppfyller kriteriene for aids, for eksempel hyppige forkjølelser, trøske og soppvaginitt.
Aids er en betegnelse på samtidig hivinfeksjon og visse, klart definerte sykdommer (som pneumocystisk pneumoni, tuberkulose, candidaøsofagitt og Kaposis sarkom).
Hos noen pasienter med nedsatt allmenntilstand over lengre tid, eller andre symptomer, bør det vurderes om hivinfeksjon kan være årsaken:
- Generelle symptomer: Uforklarlig feber og nattesvette, langvarig slapphet og trøtthet, og uforklarlig lymfeknutesvulst.
- Symptomer fra fordøyelsessystemet: Betennelser i tannkjøtt eller munnhule, langvarige svelgevansker, uforklarlig diaré eller malabsorpsjon, dårlig appetitt, vekttap. Soppinfeksjon i munnhule og mage-tarmkanalen.
- Symptomer fra luftveiene: langvarig hoste, oppspytt eller bronkitt, lungebetennelse med langtrukket forløp og lite bedring med vanlig behandling.
- Symptomer fra huden: oppblussing av psoriasis eller seboreisk eksem, langvarige sår på hud eller slimhinner, svulster i huden, herpes zoster hos personer under 50 år. Uforklarlige utslett. Residiverende episoder med soppvaginitt.
- Symptomer fra nervesystemet: encefalitt, serøs meningitt, epilepsi, polynevritt, lammelser av ukjent årsak, demens.
DIAGNOSTIKK
Ved screeningprøver er det nok med én serologisk prøve. Dersom testen tas på grunn av en konkret smittefarlig episode (for eksempel overgrep, ubeskyttet sex med kjent hivpositiv, kondomsprekk hos msm), bør det alltid tas en nullprøve. Om pasienten kommer for testing kort tid etter den smittefarlige episoden, anbefales en ny test rundt tre uker etter smittesituasjonen, og endelig en avsluttende prøve tolv uker etter den smittefarlige episoden. Det bør gis gode kliniske og anamnestiske opplysninger på rekvisisjonen. Pasienten må informeres om muligheten for inkonklusivt eller falskt positivt prøvesvar.
Blodprøve
Den vanligste måten å diagnostisere hiv på er å måle antistoffer mot hiv i blod/serum. Kombotesten benyttes på de fleste større sykehus i Norge og gir i dag rimelig sikkert svar allerede rundt tre uker etter en smittesituasjon. Den tester både for antistoffer og for antigen (p24) fra selve viruset. Selv om det er lite sannsynlig at en test blir positiv mer enn åtte uker etter en mulig smittesituasjon, anbefales det å ta en siste test etter tolv uker. Enkelte laboratorier tilbyr også direkte påvisning av viruset med PCR.
Perioden fra smittetidspunktet til hivtesten blir positiv, kalles «vindusperioden», og er altså opp til 12 uker. Hvis en test er negativ etter 12 uker, er det sikkert at pasienten ikke er smittet
Smittesjekk for hiv er ikke helt sikker før det har gått 12 uker. Test pasienten så raskt som mulig, deretter ny test etter 3 uker og til slutt en test 12 uker fra antatt smittetidspunkt.
Kontakt det lokale laboratoriet for å høre hvilke testmetoder som benyttes der. Tolkning av uklare prøvesvar bør gjøres i samarbeid med laboratoriet.
Konfirmasjonstest
Falsk positivt eller inkonklusivt prøvesvar kan skyldes at testen påviser små mengder antistoffer fra andre mikrober enn hiv. Ved positiv hivtest eller inkonklusivt prøvesvar skal det alltid tas ny bekreftende blodprøve (konfirmasjonstest). Dette er også en forsikring mot at det kan ha skjedd en forbytting av selve prøveglassene. Først når det er en positiv konfirmasjonstest, er det sikkert at pasienten er smittet.
Hurtigtest
Det finnes også hurtigtester som kan utføres på legekontoret eller helsestasjonen. Fordelene med hurtigtest er at pasienten får svaret raskt (innen ett minutt), og at den har høy sikkerhet (liten risiko for falsk positiv test). Det at pasienten man raskt får svar, kan bidra til at helsepersonell kan nå flere i risikoutsatte grupper. Ulempene med hurtigtest er at testene er ganske dyre i innkjøp, og at det uansett må sende inn blodprøve til det lokale laboratoriet i tillegg.
Vindusperioden er tolv uker, den samme som for blodprøvene som sendes til laboratoriet. Flere steder tilbyr hurtigtest til risikoutsatte grupper, for eksempel finnes det flere hurtigtesttilbud for msm i Oslo. På helsenorge.no finnes det en oversikt over hvilke steder som tilbyr hurtigtest for hiv.
Det kan være en god idé å tilby hurtigtest hiv for å øke testfrekvensen. Før det etableres et tilbud med hurtigtest, bør det legges opp rutiner for hvordan testingen skal gjøres praktisk, og lage rutiner for oppfølging av positive svar. Det er også en økonomisk utfordring.
BEHANDLING
Noen pasienter og helsepersonell ser på en positiv hivtest nærmest som en dødsdom. Selv om mange opplever at livet blir forandret, på ulike vis, etter en hivdiagnose, er det derfor viktig å formidle til pasienten at de fleste hivpositive lever tilnærmet helt normale liv. Dagens antivirale midler har dessuten så god effekt at velbehandlede og ellers friske hivpositive personer ikke regnes som smitteførende. Hiv er heller ingen kontraindikasjon for graviditet, og hivpositive har i dag rett til assistert befruktning.
Henvisning og oppfølging
Alle pasienter med nyoppdaget hivinfeksjon bør snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner med kompetanse på hiv. Samtidig er det viktig at det er en rutine for hvordan pasienten følges opp i den initiale sjokkfasen. Ofte har pasienten behov for støttesamtaler. Det kan være vanskelig for en nydiagnostisert pasient å ta inn informasjonen som blir gitt. Informasjon til pasienten tilpasses og gis over flere konsultasjoner og må ofte gjentas.
POSTEKSPOSISJONELL PROFYLAKSE (PEP)
Det er mulig å minske risiko for hivsmitte hvis personen kan starte opp med antiviral tablettbehandling (PEP-behandling) så snart som mulig etter en smittefarlig episode. PEP-behandling kan være aktuelt
- for helsepersonell, ved for eksempel stikkskade under behandling av pasient med kjent eller høy risiko for hiv
- for sprøytemisbrukere som har delt nål, sprøyte og brukerutstyr med annen bruker som er kjent hivpositiv
- etter risikosex: ubeskyttet analt/vaginalt samleie med person med kjent eller høy risiko for hiv. Oralsex ved sædavgang fra en kjent hivpositiv med høye virusnivåer i blod.
PEP-behandling anbefales som regel ikke i tilfeller der
- personen har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet vaginalsex med ukjent partner fra land hvor hivprevalensen er lav
- personen har hatt kondomsprekk eller ubeskyttet anal- eller vaginalsex med hivpositiv med alle følgende punkter hos kilde oppfylt: 1) står på hivmedisiner, 2) virusmengden i blodet har vært < 50 kopier/ml i mer enn seks måneder, og 3) ingen annen kjent SOI.
- personen har hatt reseptiv oralsex uten sædavgang i munn, reseptiv oralsex med sædavgang fra indexpasient som er fullt virussupprimert, insertiv oralsex eller har blitt onanert på av hivpositiv person
- personen har stukket seg på tørr nål som har ligget ute
- det er menneskebitt uten blodsøl
I «Faglige retningslinjer for oppfølging og behandling av hiv» (Norsk forening for infeksjonsmedisin, 2020) anbefales det at alle akuttmottak og storbylegevakter i Norge bør ha ferdige pakker med PEP-behandling. Behandlingen bør settes i gang så tidlig som mulig, helst innen 4 timer, og senest innen 72 timer, uansett tid på døgnet. I noen tilfeller kan det også være aktuelt å starte med PEP-behandling selv om det har gått mer enn 72 timer etter en smittefarlig episode.
Etter en smittefarlig episode er det viktig at pasienten starter med PEP-behandling så raskt som mulig, helst innen 4 timer, men senest innen 72 timer.
Behandlingstiden er 4 uker. Det tas en nullprøve av pasienten, og deretter nye blodprøver etter 2, 4 og 12 uker.
I Oslo kan en pasient møte opp på legevakten, uansett tid på døgnet, for vurdering av mulighet for igangsetting med PEP-behandling. Hvordan dette praktiseres på andre legevakter og akuttmottak, varierer i ulike deler av landet. Ta kontakt med din legevakt / ditt lokalsykehus for mer informasjon.
PRE-EKSPOSISJONSPROFYLAKSE (PrEP)
Antivirale midler kan også tas som forebyggende behandling forut for en risikosituasjon, såkalt preeksposisjonsprofylakse. PrEP-behandling reduserer risikoen for hivsmitte betraktelig, men eliminerer den ikke helt. I Norge dekkes utgiftene til PrEP-behandling gjennom helseforetakene, og det er ingen egenandel. Studier viser at det å gi PrEP-behandling til msm og transpersoner som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie med flere partnere, forhindrer mange nye tilfeller av hiv, og er samfunnsøkonomisk lønnsomt framfor å behandle hivpositive personer. PrEP beskytter kun mot hiv, og ikke mot andre SOI.
Tablettene kan enten tas kontinuerlig med én tablett daglig (forebyggende effekt oppnås etter 7 dager) eller ved å ta 2 tabletter 2-24 timer før risiko for smitte.
Personer som er aktuelle for PrEP-behandling, er msm og transpersoner som oppgir å ha hatt ubeskyttet samleie med flere partnere, og anbefales særlig for dem som har hatt en annen SOI i løpet av de siste tolv månedene, har sex under ruspåvirkning eller for msm med minoritetsbakgrunn. For enkelte heteroseksuelle personer med høy smitterisiko kan det også vurderes oppstart med PrEP. For den hivnegative parten i et parforhold der den andre parten er hivpositiv, anbefales det som regel ikke PrEP, da antiviral behandling av den hivpositive ansees som tilstrekkelig for å hindre smitteoverføring. PrEP-medisiner kan påvirke nyrefunksjonen, og skal ikke brukes av personer med nedsatt nyrefunksjon eller nyresykdom.
Henvisning for oppstart med PrEP
Personer som ønsker å starte med PrEP, henvises av fastlegen til venerologisk eller infeksjonsmedisinsk poliklinikk. PrEP-behandling gis på såkalt H-resept, og kan bare forskrives av en spesialist på sykehus. Resepten skrives ut for tre måneder av gangen. Før hver nye forskrivning følges pasienten opp med SOI-tester, urinstix og blodprøver, blant annet for kontroll av nyre- og leverfunksjon.
HORMONELL PREVENSJON
Hivpositive kvinner kan bruke alle former for hormonell prevensjon, inkludert hormonspiral. Noen hivmedisiner kan imidlertid interagere med hormoner i prevensjonen, og derfor anbefales det alltid å konferere med infeksjonsmedisiner før oppstart med ny hormonell prevensjon. Det finnes også en nettside hvor man kan sjekke interaksjoner: https://www.hiv-druginteractions.org/.
Kobberspiral har ingen interaksjoner med hivmedisiner.
SMITTEVERN
Hivinfeksjon er en allmennfarlig smittsom sykdom etter smittevernloven. Diagnostisering av hivinfeksjon er viktig for å kunne veilede de smittede til en atferd som ikke setter andre i smittefare, og for å tilby medisinsk oppfølging. Lag bestandig en avtale med pasienten om hvordan prøvesvaret skal formidles, og ha rutiner for hvordan du vil håndtere et eventuelt positivt prøvesvar.
Hvem testes?
- Alle som har hatt seksuell kontakt med kjent hivpositiv som ikke står på behandling
- Menn som har sex med menn, ved ny partner
- Alle som har hatt ubeskyttet sex med personer fra område med høy prevalens av hiv (partner fra land utenfor Nordvest-Europa, Canada, Australia eller New Zealand)
- Personer som har delt sprøyter
- Personer som er født og oppvokst i land hvor hivinfeksjon er utbredt
- Partnere til ovennevnte
- Offer etter seksuelle overgrep
- Helsepersonell etter stikkskade
- Personer med andre seksuelt overførte infeksjoner som gonoré, syfilis og hepatitt
- Symptomer og tegn som gir mistanke om primær hivinfeksjon, annen hivsykdom eller aids
Kartlegging før test
- Sykdomshistorie med seksualanamnese
- Hva er bakgrunnen for testen?
- Hva vet pasienten om hiv og eventuelt andre SOI?
- Informasjon om vindusperioden
- Diskuter konfidensialitet omkring testresultatet.
- Diskuter konsekvensene av positiv, negativ eller inkonklusiv test.
- Kunnskap om smitteveier
- Kunnskap om sikrere sex og bruk av kondom
- Avtal hvordan prøvesvar skal meddeles.
Rådgiving etter positiv test
- Beskjed om positiv test bør ikke gis over telefon, per brev eller rett før helgen. Sett av god tid til samtale når beskjed skal gis.
- Om det ikke allerede er avtalt kontrolltime, skal pasienten innkalles til time for å ta en ny blodprøve (helst uten at annen årsak angis).
- Ved konsultasjon må pasienten få klar beskjed om at testen var positiv, men at det må tas en konfirmasjonstest, og at det først ved en positiv konfirmasjonstest med sikkerhet kan sies at pasienten er smittet.
- Pasienten må snarest mulig henvises til infeksjonsmedisiner. Ring infeksjonspoliklinikk eller vakthavende infeksjonsmedisiner på pasientens lokalsykehus for å avtale time. Hvis pasienten ikke får time i løpet av en dag eller to, må pasienten få tilbud om en time til oppfølgende samtale neste dag.
- For mange pasienter er det begrenset hvor mye informasjon vedkommende klarer å ta inn etter å ha fått vite om diagnosen. Dette kan også være en god grunn til å avtale ny time. Følgende informasjon bør likevel gis, og gjentas ved oppfølgingssamtale:
- Behandling starter få dager etter konsultasjon hos infeksjonsmedisiner og kontrollprøver.
- Behandlingen er gratis, både konsultasjoner og medisiner.
- Etter få uker på behandling vil pasienten være smittefri.
- Personer på vellykket behandling blir ikke syke av hivinfeksjon og har normal livslengde.
- Fyll ut MSIS-melding sammen med pasienten.
- Snakk om smittesporing og før smitteliste slik at smittekontakt(er) kan gis beskjed.
- Kartlegg om pasienten har nettverk eller noen å være sammen med.
- Psykiatrisk legevakt kan også kontaktes.
- Pasienten bør også informeres om andre støttende oppfølgingstilbud:
- HivNorge er pasientorganisasjonen for personer som lever med hiv i Norge. De kan tilby samtale med rådgiver eller likeperson, samtaler med psykoterapeut individuelt eller i gruppe, seminarer og workshops og sosiale arrangementer. De har også god informasjon om rettigheter og yter juridisk rådgivning. Alle tilbud er gratis. Kontaktes på telefon 21314580 eller post@hivnorge.no
- Aksept er et psykososialt senter for alle berørt av hiv. Alle sentrene legger til rette for samtaler, sosialt samvær og møter med andre i samme situasjon. Det trengs ingen henvisning. Alle tjenester er gratis, og ansatte har taushetsplikt. De tar også imot henvendelser fra pårørende, helsepersonell og andre som måtte ha spørsmål knyttet til hiv. Aksept Oslo har også temaopphold. For mer informasjon, se nettsiden til Aksept. Aksept i Oslo: telefon 23121820, Aksept i Trondheim: telefon 47473305, Aksept i Bergen: telefon 46981207.
Smittesporing
Alle smittekontakter i Norge, særlig antatte smittekilder, må oppspores og kontaktes. Se eget kapittel om smittesporing.
Smittevernveiledning
Viktigst er å formidle at hivpositive lever tilnærmet helt normale liv. Dagens antivirale midler har så god effekt at velbehandlede hivpositive personer ikke regnes som smitteførende. Inntil pasienten har stått en stund på antiviral behandling, bør vedkommende gis følgende råd:
- Bruk alltid kondom ved samleie.
- Ikke del sprøyter eller sprøytespisser.
- Ikke gi blod (eller annet humant materiale).
- Unngå graviditet.
- Opplys om infeksjon ved lege- og tannlegebehandling.
- Sørg for at ingen kommer i kontakt med ditt blod.
I løpet av de vel 30 årene epidemien har vært fulgt i vår del av verden, er det ikke rapportert ett eneste tilfelle hvor smitte har skjedd ved vanlig sosial omgang. Det er trygt å dele husholdning med hivsmittede, det være seg mat, husholdningsutstyr, vaskemaskiner, baderom og soverom. Klær, sengetøy, håndklær eller spisebestikk vaskes på samme måte som i alle vanlige husholdninger.
Melding
Hiv tilhører gruppe A av meldingspliktige sykdommer. Dette betyr at både legen (helsepersonell) og laboratoriet skal melde fra om nye tilfeller. Fra 22.03.2019 opphørte den anonymiserte meldeplikten for seksuelt overførbare sykdommer, og dette betyr at MSIS-meldingen sendes med full pasientidentitet.
Meldingsskjema finnes på Folkehelseinstituttets (FHIs) nettsider i form av en nedlastbar pdf-fil som kan utfylles elektronisk. I noen journalsystemer kan også MSIS-skjemaer åpnes direkte i programmet. MSIS-skjemaet fylles ut sammen med pasienten og skrives ut i tre eksemplarer. Ett eksemplar sendes til FHI, et annet til kommuneoverlegen i pasientens bostedskommune, og det siste scannes inn i pasientens journal.
I henhold til smittevernloven § 2-3 skal lege eller annet helsepersonell som sender MSIS-melding, gi informasjon til pasienten om hvem som er mottaker, og hva opplysningene skal brukes til. Alle personopplysninger i MSIS-registeret lagres kryptert.
Helseregisterloven og MSIS-forskriften gir rett til innsyn i hvilken informasjon som ligger lagret om deg personlig. Den registrerte kan kreve at helseopplysninger skal slettes eller sperres, dersom behandling av opplysningene føles sterkt belastende for den registrerte og det ikke finnes sterke allmenne hensyn som tilsier at opplysningene blir behandlet.