Print

1 Genital herpes

11

SAMMENDRAG Genital herpes – Herpes simplex virus

SMITTEMÅTE

Direkte kontaktsmitte mellom hud/slimhinner og virus (for eksempel vaginalt eller analt samleie og munnsex).

 

SYMPTOMER

Ekte primærutbrudd gir smertefulle sår på kjønnsorganer og influensalignende allmennsymptomer.

Residivutbrudd kan også gi smertefulle sår.

De fleste har ubetydelige utbrudd eller er asymptomatiske.

 

MULIGE FØLGETILSTANDER

Hyppige residiv.

Sjelden: urinretensjon eller bakteriell sekundærinfeksjon.

 

DIAGNOSTIKK

Pinneprøve: sårsekret for NAT-påvisning.

Klinikk med typiske herpessår

 

BEHANDLING

Ved primærutbrudd: Valaciclovir tabletter 500 mg 2 ganger daglig i 5-10 dager

Ved residiv: Valaciclovir 500 mg 2 ganger daglig i 3-5 dager

Smertelindring med Xylocain gel og smertestillende tabletter kan være aktuelt.

 

SMITTEVERNLOVEN

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei

Genital herpesinfeksjon med Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes simplex virus type 2 (HSV-2) er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene, og den vanligste årsaken til genitale sår. Viruset gir en livslang bærertilstand. Infeksjonen er stort sett ufarlig, men sårene er smertefulle. Anfallsvis behandling med antivirale medikamenter har god effekt. Kondom beskytter til en viss grad.

SYKDOMMEN

Genital herpes er en smittsom, genital infeksjon med Herpes simplex virus type 1 (HSV-1) eller Herpes simplex virus type 2 (HSV-2), mest vanlig med HSV-2.

Genital herpesinfeksjon er en av de vanligste seksuelt overførbare infeksjonene og den vanligste årsaken til genitale sår. De fleste smittede vil være i en asymptomatisk eller subklinisk smittetilstand, og vet derfor ikke at de er smittet.

Over halvparten av befolkningen (kanskje opp mot 80 %) har blitt smittet oralt i barndommen med HSV-1. HSV-1 gir vanligvis ansiktsinfeksjoner, som munnsår.

HSV-2 smitter oftest genitalt og finnes nesten aldri i ansiktet, men kan finnes andre steder på kroppen. Etter en primærinfeksjon med genital herpes finnes virus lagret inaktivt i sakralnerveroten og reaktiveres jevnlig med eller uten sår. Det er en økende forekomst av primær genital herpes med HSV-1. Smitteoverføring skjer ofte ved smitte gjennom oralsex fra en partner med munnsår.

Smitte

HSV-1 og HSV-2 er nær beslektede virus som gir en livsvarig bærertilstand. Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus, for eksempel ved vaginalt eller analt samleie og munnsex.

Virusutskillelsen er størst under utbrudd, men herpes kan også smitte utenom utbruddene, ved såkalt subklinisk virusutskillelse. De fleste smittes trolig av en asymptomatisk smittebærer. Kondom gir en viss beskyttelse.

Inkubasjonstiden etter førstegangs smitte med genital herpes er vanligvis 5–7 dager. Bare rundt 1/3 vil få et primærutbrudd med klassiske herpessymptomer som smertefulle sår og blemmer. Mange får også systemiske influensalignende virussymptomer. 2/3 er asymptomatiske etter førstegangs smitte.

Komplikasjoner og følgetilstander

Den vanligste komplikasjonen ved genital herpes er residiv. Heldigvis medfører sykdommen sjelden alvorlige følgetilstander. Viruset kan smitte til barn i perinatalperioden og forårsake alvorlig sykdom hos den nyfødte.

Mulige komplikasjoner og følgetilstander er:

  • Psykisk belastning
  • Residiverende infeksjoner
  • Urinretensjon ved primærutbrudd (innleggelsesgrunn)
  • Bakterielle sekundærinfeksjoner
  • Meningeal irritasjon og residiverende aseptisk meningitt (sjeldne komplikasjoner)

EPIDEMIOLOGI

20-40 % i aldersgruppen 20-40 år har hatt en HSV-2-infeksjon. Forekomsten er høyere hos kvinner enn hos menn fordi kvinnens genitalia er mer mottakelige for smitte. Røyking synes å være en risikofaktor for å bli smittet.

SYMPTOMER OG TEGN

Et typisk herpesutbrudd gir initialt kløe og prikking i huden, og mange opplever også utstrålende smerter eller ilninger, ofte nedover lårene. Tidlig i forløpet kan en se grupperte vesikler med klart væskeinnhold, lokalisert til penis, labia, vulva, perineum og eventuelt også i vaginalslimhinnen og på cervix. Etter hvert kommer det smertefulle sår i og rundt genitaliene. Blemmene brister ofte raskt, og noen ganger ser en bare sår. Sårene gror og tilheles uten arr. Virusutskillelse skjer fra det tidspunktet pasienten begynner på kjenne kløe og prikking i huden, til sårene har grodd.

Mange får kun sparsomme symptomer, og det er da vanskelig å stille diagnosen. Herpesutbrudd kan også forekomme andre steder på kroppen, for eksempel på korsrygg, rumpe, lår eller fingre.

Mange med påvisbare HSV-2-antistoffer får lavsymptomatiske utbrudd som kan feiltolkes av pasient eller lege som sopp, UVI eller uspesifikk irritasjon.

Differensialdiagnoser er vulvovaginal soppinfeksjon, primær syfilis, aftøse sår, kondylomer, mollusker, follikulitt, eksem og andre soi og hudsykdommer.

Primærutbrudd

Et ekte primærutbrudd gir ofte en generell sykdomsfølelse med feber, leddsmerter, hodepine og hovne lymfekjertler. Pasienten kan få omfattende grupper med smertefulle blemmer og sår. Det tar vanligvis 2 – 6 uker fra primærutbrudd til sårene er grodd og tilhelet. Dersom uretra affiseres, kan pasienten oppleve dysuri og urinretensjon. Pasienter med urinterensjon skal legges inn på gynekologisk avdeling.

Ikke-primær førstegangsinfeksjon
Dette er betegnelsen på første episode med enten HSV-1 eller HSV-2 hos en person som allerede har antistoffer mot den andre typen (smittet tidligere i livet). Antistoffene gir en viss beskyttelse mot utbruddet, slik at det blir mildere enn ved et ekte primærutbrudd.

Residiv

Ved residiv er symptomene mildere og varer kortere, vanligvis 1-2 uker. Det er sjelden allmennsymptomer.

Gjennomsnittet er fire residiv det første året. Infeksjone med HSV-1 gir færre og mildere residiv enn HSV-2. Residivhyppigheten avtar med årene og kan forsvinne helt. Om pasienten ikke får residiv det første året er det liten sannsynlighet for nytt utbrudd. Menstruasjon, stress, graviditet og andre infeksjoner kan utløse residiv.

Ekstragenital HSV-infeksjon

Autoinokulasjon (at pasienten smitter seg selv) kan skje i forbindelse med en primær herpesinfeksjon, der immunsystemet ennå ikke har dannet antistoffer.

Herpesviruset kan overføres til steder på kroppen der det er sår i huden. God håndhygiene er derfor viktig under primærutbrudd. Herpesinfeksjon på huden kan minne om, og feiltolkes ofte som, brennkopper. Vanlige steder er øye, nates, lenderygg, fingre, hender og føtter. Autoinokulasjon ved førstegangs infeksjon med herpes kan forårsakes av både HSV-1 og HSV-2.

DIAGNOSTIKK

Det kliniske bildet er oftest nok til å stille diagnosen, men ved første utbrudd av herpes anbefales det å ta en pinneprøve fra sår i hud for å få et laboratorieverifisert svar.

Laboratoriepåvisning med NAT-metode, der DNA fra herpesviruset påvises, har best sensitivitet. Prøven skiller mellom HSV-1 og HSV-2, og en kan dermed si noe om videre prognose. HSV-2 gir oftere residiv enn HSV-1. Hvis pasienten får hyppige residiv og senere trenger suppresjonsbehandling, er det er krav om at prøvesvaret legges ved søknaden.

Prøvetakning

Prøve tas med det utstyret det lokale laboratoriet leverer. Følgende prøvetakningsrutinen gjelder for Sex og samfunn (benytter Fürst laboratorium i Oslo): Stor prøvepinne og rør med Amies medium (hvit kork) benyttes.

Prøvepinnen gnis hardt mot såret. Eventuelt blemmetak fjernes. Prøve fra andre steder enn sår og blemmer har ingen verdi.

En positiv prøve verifiserer diagnosen, men en negativ prøve utelukker ikke infeksjon.

BEHANDLING

Pasienter med et primærutbrudd bør alltid få behandling. Herpesbehandling med antivirale tabletter er meget effektivt, men må startes så raskt som mulig ved klinisk mistanke. Behandlingen korter ned sykdomsforløpet, men vil ikke utrydde viruset.

Pasienter med hyppige residiv vil ofte merke prodromer (symptomer som varsler om at et nytt utbrudd er på gang). Typiske prodromer er kløe, kribling og prikking i det aktuelle hudområdet. Starter en behandlingen tidlig nok, vil pasienten kunne unngå utvikling av herpessår. Har pasienten allerede utviklet sår og blemmer, er det vanligvis for sent å starte med medikamenter, og pasienten må vente til sårene leges av seg selv.

I tillegg til antiviral behandling er det for mange også aktuelt med smertelindrende behandling.

Hvem behandles medikamentelt?

  •  Pasienter med primærutbrudd, så raskt som mulig ved klinisk mistanke.
  •  Pasienter med residiverende utbrudd, tidlig i forløpet eller dersom plagene er store.

Farmakologisk behandling

Formålet er å mildne plagene og forkorte varigheten. Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om herpes og behandling.

Antivirale midler ved anfall

  • Ved primærutbrudd: Valaciclovir tabletter 500 mg x 2 i 5-10 dager. Skriv ut resept på to pakker á ti tabletter (cirka kr 130,- per pakke) og informer pasienten om at hun kan hente ut én pakke i første omgang og den neste dersom plagene ikke har avtatt i stor grad etter 5 døgn. Behandling startes ved typisk kliniske funn uten å vente på prøvesvar. Pasienter med svært nedsatt allmenntilstand eller med urinretensjon skal innlegges på sykehus.
  • Ved residiv: Valaciclovir tabletter 500 mg x 2 i 3-5 dager. Ofte er det nok med 5 tabletter, slik at en pakke á ti tabletter rekker til to behandlinger (cirka kr 130,- per pakke). Behandlingen må starte ved første tegn på utbrudd. Det kan derfor være fornuftig at en pasient med residiverende herpes får en resept som er reiterert noen ganger, slik at vedkommende alltid har tabletter tilgjengelig.

Behandling med antiviral krem eller salve er ikke anbefalt ved genital herpes, da topikal behandling har mye dårligere effekt enn tabletter og lett kan skape resistens.

Antivirale midler som suppresjonsbehandling

Genital herpes kan gi betydelig nedsatt livskvalitet hos pasienter med stadig nye og smertefulle residiv. Disse kan ha god effekt av suppresjonsbehandling. Ved suppresjonsbehandling tas antivirale midler daglig i 6-12 måneder før behandlingen prøveseponeres. Intensjonen er at pasienten ikke skal ha anfall mens behandlingen tas, og at hyppighet og intensiteten av residiv er mindre etter seponering. Pasienten skal vente til hun har hatt to nye tilfeller før suppresjonsbehandlingen eventuelt gjenopptas. Noen pasienter har effekt allerede etter én runde med suppresjonsbehandling, mens andre pasienter gjentar behandlingen i flere år. Langvarig behandling med valaciclovir tolereres vanligvis bra og har få bivirkninger. Mild hodepine eller kvalme kan forekomme.

Langvarig behandling er dyrt, men pasienten kan få dekket det meste av utgiftene ved forskrivning på blå resept, §3 og angivelse av en av de følgende diagnosene:

  • A60.0 Herpesvirusinfeksjon i kjønnsorganer og urinveier (ICD-10)
  • Y72 Genital herpesvirusinfeksjon mann (ICPC-2)
  • X90 Genital herpesvirusinfeksjon kvinne (ICPC-2)

Alle leger kan søke om dekning av utgifter til suppresjonsbehandling av genital herpes. Søknadsskjema finner du her, og sendes per post til HELFO. Skjemeta finnes også integrert i mange EPJ, og kan sendes elektronisk til HELFO. Det er krav om at diagnosen skal være laboratorieverifisert, så utskrift av prøvesvar må legges ved søknaden. I tillegg er det krav om at pasienten skal ha minst 6 utbrudd årlig, og dette må også beskrives i søknaden. Et vedtak om dekking av behandling gjelder livet ut. Når pasienten har mottatt vedtaket fra HELFO kan lege skrive ut blå resept for ett år av gangen.

  • Suppresjonsbehandling ved hyppige residiv (>6 men <10 utbrudd per år): Valaciclovir 500 mg x 1.
    Om pasienten likevel får residiv kan behandlingen tas som to daglige doser (valaciclovir 250 mg x 2) eller øke døgndosen, ved behov.
  • Suppresjonsbehandling ved hyppige residiv (>10 utbrudd per år): Valaciclovir 1 g x 1.
    Om pasienten likevel får residiv kan behandlingen tas som to daglige doser (valaciclovir 500 mg x 2).

Analgetika

  • Topikal behandling: Lidokainsalve (Xylocain) bedøver og lindrer smertene. Fås kjøpt reseptfritt på apotek. Pasienten skal ikke bruke mer enn en tredels tube (3,3 g) av gangen, eller mer enn én tube (10 g) i døgnet, på grunn av faren for systemiske bivirkninger.
  • Tabletter: Start med NSAIDs (for eksempel ibuprofen) som tas ved behov. NSAIDs kan kombineres med paracetamol eller Paralgin forte. Ved svært sterke smerter kan medikamentell behandling med et opioid (for eksempel Tramadol 50 mg inntil × 3) være et alternativ.

Ikke-farmakologisk behandling

Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For mange er den psykiske belastningen og vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Nøktern informasjon avdramatiserer diagnosen. Gi gjerne råd om å unngå trange bukser og å sove uten truse under utbruddene.

Det å tisse i dusjen eller med underlivet nedsenket i vann (for eksempel i et vaskevannsfat med lunkent vann) kan gi god lindring dersom pasienten sliter med smerter ved vannlatning.

Gravide

Primære eller residiverende utbrudd i svangerskapet er ufarlig unntatt ved fødselen. Barnet kan smittes og utvikle viremi, hepatitt og encefalitt.

Ved utbrudd fra uke 36 skal det gis antiviral behandling (oppgave for gynekolog eller fødepoliklinikk), og sectio skal vurderes.

Kontroll etter behandling

Ingen.

SMITTEVERN

Pasienter med genital herpes bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.

Indikasjoner for undersøkelse

Pasienter med sår på kjønnsorgan bør undersøkes av lege snarest mulig. Ved herpessuspekte sår eller blemmer skal det tas prøve, og pasienten bør umiddelbart starte opp med behandling.

Smitteoppsporing

Det er ikke hensiktsmessig med smitteoppsporing. Ofte vil en eventuell fast partner ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp.

Smittevernveiledning

Pasientene er potensielt smitteførende resten av livet. Smittsomheten er størst under utbrudd, men mange utbrudd er for små eller milde til å oppdages.

Virus kan skilles ut og smitte også utenom utbrudd. Bruk av kondom ved alle samleier reduserer, men fjerner ikke smittefaren. Pasienten og den faste partneren må selv bestemme om de vil bruke kondom hele tiden eller bare under utbrudd. Ofte vil en fast partner allerede være smittet.

Pasienter med genital herpes har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.

Melding

Er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.

Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.

MSIS-melding: Nei.