Print

1 Bakteriell vaginose

11

SAMMENDRAG BAKTERIELL VAGINOSE – Gardnerella vaginalis m.fl.

 

SMITTEMÅTE
Er ikke regnet som en seksuelt overførbar infeksjon, men en forstyrrelse i underlivets normalflora.

SYMPTOMER
Rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt. Svie kan forekomme.

DIAGNOSTIKK
Diagnosen stilles hvis minst 3 av 4 diagnosekriterier er oppfylt:

  • Klinikk: Vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene (noen ganger skummer).
  • pH-test: Vaginal utflod med pH>4,5.
  • Snifftest: Fiskeaktig lukt når en dråpe 10 % KOH dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod.
  • Mikroskopi: Clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utfloden med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40× forstørrelse.

BEHANDLING
Lokalbehandling:
Klindamycin (Dalacin) vagitorier (100 mg hver kveld i 3 d) eller vaginal gel/krem (hver kveld i 7 d).
Dekvalin (Donaxyl) vaginaltabletter (10 mg hver kveld i 6 d).
Peroral behandling:
Metronidazol tablett i 7 dager (500 mg × 2 i 7 d)

PROFYLAKTISKE RÅD

  • Unngå vann i skjeden. Ikke skylle/spyle skjeden.
  • Ikke såpe eller intimsåpe ved vask av underlivet, gjerne uparfymert (intim)olje.
  • Kondombruk ved samleie med fast partner, ved residiv.

Bakteriell vaginose (BV) er den vanligste årsaken til unormal utflod. Illeluktende utflod er det viktigste symptomet. Klinisk diagnose er enkel. Behandlingen er billig og effektiv. Dyrkningsprøver for Gardnerella vaginalis er uegnet i diagnostikken. Bakteriell vaginose er ikke seksuelt overført, derfor er ikke smitteoppsporing eller partnerbehandling nødvendig. Noen kvinner har hyppige residiv og trenger god informasjon og oppfølging.

SYKDOMMEN

Etiologi og patogenese

Bakteriell vaginose (BV) er ikke en infeksjonstilstand, men en ubalanse i den naturlige bakteriefloraen, som oppstår når de normale laktobasillene i skjeden erstattes med store mengder anaerobe bakterier (Bacteroides spp, Mobiluncus spp, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis med flere). Mange av disse bakteriene finnes i skjeden til vanlig. For eksempel har om lag halvparten av voksne kvinner G. vaginalis i skjeden, men konsentrasjonen øker fra 100 til 10 000 ganger ved BV. Disse bakteriene gir andre metabolske sluttprodukter enn laktobasillene, blant annet illeluktende aminer, og dette er årsaken til symptomene. Årsakene til endringene i vaginalfloraen er ukjent. Tilstanden kan spontant endres til normalflora, uten behandling.

G. vaginalis kan også finnes i mannlige partneres uretra, og BV er assosiert med ny seksualpartner, høy seksuell aktivitet og multiple partnere. Det er ingen tvil om at seksuell overføring spiller en rolle for forekomsten av BV. Tilstanden regnes likevel ikke som noen seksuelt overførbar infeksjon (soi). Behandling av partner har trolig liten effekt på kvinnens prognose eller residivhyppighet.

Disponerende forhold

Ofte oppstår BV kort tid etter bytte av partner, kanskje som følge av økt seksuell aktivitet med slimhinnebelastninger eller kolonisering med nye bakterier. Studier har sett en assosiasjon mellom spyling/skylling av skjeden og BV. Røyking er også assosiert med BV.

Komplikasjoner og følgetilstander

BV i svangerskap er forbundet med økt risiko for spontanabort, lav fødselsvekt, for tidlig vannavgang og prematur fødsel. Gravide med BV skal derfor ha behandling (se under behandling av gravide og ammende).

Tidligere avbefalte man at kvinner med symptomgivende BV burde behandles før operative inngrep, for eksempel spiralinnsetting eller abort. Dette rådet har en nå gått bort fra.

EPIDEMIOLOGI

BV er den hyppigste årsaken til illeluktende og unormal utflod. Tilstanden er svært vanlig.

Mange kvinner har stadige residiv. I et tilfeldig utvalg av kvinner som oppsøker allmennpraksis, vil om lag 10 % oppfylle de diagnostiske kriteriene for BV. Over halvparten av dem vil opplyse at de ikke har plager. Imidlertid vil en del av disse tro at illeluktende utflod er normalt.

SYMPTOMER OG TEGN

Det vanligste sykdomsbildet er rikelig, tyntflytende utflod med vond lukt. Lukten er ofte verre like etter samleie og under menstruasjonen. Svie kan forekomme, men er mindre vanlig.

DIAGNOSTIKK

Diagnosen kan stilles klinisk og mikroskopisk ved bruk av de såkalte «Amselkriteriene». Vanligvis kreves minst tre av kriteriene for å stille diagnosen:

  1. Klinikk: Vond lukt og rikelig homogen, tyntflytende grå eller hvit vaginal utflod som adhererer til vaginalveggene og noen ganger skummer.
  2. pH-test: Vaginal utflod med pH>4,5.
  3. Snifftest: Fiskelukt når en dråpe 10 % kaliumlut dryppes på et objektglass med en dråpe vaginal utflod.
  4. Mikroskopi: Clueceller (sporceller) i et mikroskopisk preparat av utfloden med saltvann (eller metylenblått). Ses best ved 40x forstørrelse.

I praksis tillempes kriteriene slik at det som oftest ikke er nødvendig å mikroskopere. En rimelig sikker diagnose kan stilles ved kombinasjonen av pH>4,5 (høy sensitivitet) og positiv snifftest (høy spesifisitet):

  • pH<4,5: ikke bakteriell vaginose.
  • pH>4,5 og positiv snifftest: bakteriell vaginose.

Infeksjon med Trichomonas er en viktig differensialdiagnose ved residiverende BV, men forekommer sjelden.

Dyrking av G. vaginalis er ikke til nytte, da bakterien kan påvises hos over 50 % av kvinner uten BV.

BEHANDLING

Det viktigste medisinske formålet med behandlingen er å forhindre komplikasjoner i svangerskap hos gravide. Hos ikke-gravide er det usikkert om det gir noen medisinsk gevinst i å behandle BV, men mange kvinner med illeluktende utflod opplever plagene som så sjenerende at de allikevel ønsker behandling. Asymptomatiske kvinner med Gardnerella eller andre BV-bakterier anbefales ikke behandling. Partnerbehandling anses heller ikke indisert, og har sannsynligvis heller ikke effekt selv ved residiv. Ved stadige residiv hos spiralbrukere kan en prøve å fjerne spiralen.

Det er laget en egen pasientinformasjon om bakteriell vaginose og behandling, som kan deles ut ved konsultasjonen.

Farmakologisk behandling

Det finnes fire ulike farmakologiske alternativer og disse regnes som likeverdige. Antibiotikabehandling, enten med klindamycin (vagitorier/krem) eller metronidazol (tabletter), er veldokumenterte behandlinger som har vært i bruk lenge. Dekvalin (vaginaltabletter) er et antiseptikum og er relativt nytt på markedet. Dekvalin har i studier vist like god effekt som de etablerte metodene med antibiotika. Det er foreløpig ikke gjennomført noen produsentuavhengige studier på dekvalin. En viktig fordel med dekvalin er at medikamentet ikke er resistensdrivende på samme måte som tradisjonelle antibiotika.

Om lag 30 % av kvinnene vil oppleve residiv innen tre måneder, til tross for farmakologisk behandling. Resepten bør derfor reitereres. Kvinner som har hyppige episoder, kan ha en resept liggende og starte behandling ved typiske symptomer. Ved hyppige residiv, behandlingssvikt eller uakseptable bivirkninger bør en alternere på type behandling.

Lokalbehandling med dalacin

Klindamycin (Dalacin) vagitorier (100 mg), hver kveld i 3 dager
Klindamycin (Dalacin) vaginalkrem, hver kveld i 7 dager

En pakke med vagitorier koster cirka 190 kroner, mens vaginalkrem koster cirka 160 kroner. Behandling med klindamycin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Både vagitoriene og kremen er oljebasert, og kan dermed svekke vanlige latexkondomer. Latexfrie kondomer svekkes ikke.

Lokalbehandling med dekvalin

Dekvalin (Donaxyl) vaginaltabletter (10 mg), hver kveld i 6 dager

En pakke med vaginaltabletter koster cirka 190 kroner. Behandling med dekvalin lokalt gir sjelden andre bivirkninger enn lett lokal irritasjon. Det anbefales avholdenhet under kuren. Dekvalin er ikke oljebasert, men kan svekke latexfrie kondomer. Vanlige latexkondomer svekkes ikke.

Peroral behandling med metronidazol

Metronidazol tabletter (500 mg), to ganger daglig i 7 dager

En pakke Metronidazol (14 tabletter) koster cirka 70 kroner. Metronidazol gir relativt hyppig plager i form av mage-tarm-besvær (kvalme, diaré og magesmerter). Ellers er metallsmak i munnen en vanlig bivirkning. Alkohol sammen med metronidazol er rapportert å kunne gi symptomer som ligner «voldsom fyllesyke». Pasienten bør derfor informeres om at hun bør avstå fra alkohol, eller ha et moderat alkoholinntak under behandlingen. Det anbefales avholdenhet under kuren.

Gravide og ammende

Gravide med symptomgivende BV bør behandles fordi dette har vist å redusere risikoen for spontanabort, prematur fødsel og lav fødselsvekt. Behandling med Dekvalin er ansett som førstevalg ved behandling av gravide, men alle former for lokalbehandling (klindamycin eller dekvalin) regnes som trygge for gravide. Metronidazol-tabletter bør unngås, særlig i første trimester. Om en ikke kommer i mål med lokalbehandling kan peroral behandling med metronidazol forsøkes i andre og tredje trimester. Gravide skal ha en kontroll etter 4-6 uker, og skal ha ny behandling ved residiv.

Ammende kan trygt bruke lokalbehandling og metronidazol-tabletter. Metronidazol kan gi barnet diare og gastrointestinale symptomer.

Ikke-farmakologisk behandling

Spyling eller skylling av skjeden ser ut til å gi økt risiko for BV, og pasienten bør frarådes dette. Andre kjerringråd som lokal eller systemisk behandling med yoghurt, eller skylling med eddiksyre har ingen dokumentert effekt, og kan i verste fall gi økt risiko for bekkeninfeksjon og irritasjon av vaginalslimhinnen.

Det er flere preparater med laktobasiller (melkesyrebakterier) til lokalbruk i skjeden på markedet. De fleste inneholder frysetørrede melkesyrebakterier fra kumelk. Slike behandlinger kan ha effekt under bruk, men symptomene kommer raskt tilbake når kvinnen har avsluttet kuren. Kun preparater med humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag) har en viss dokumentert effekt.

Det er lite dokumentert om det er mulig å forebygge nye episoder, men pasienter med BV bør få følgende råd:

  • Ved dusjing skal vannet renne nedover, kvinnen skal ikke bruke dusjhodet til å spyle skjeden eller få vann inn i skjeden.
  • Vask av underlivet uten såpe (også intimsåpe. Det å vaske seg med bare vann, kan hos noen tørke ut huden, og da kan det være bedre å bruke en parfymefri olje (f. eks. intimolje) på huden rundt skjedeåpningen, aldri innenfor.
  • Ikke overdriv rensligheten, én vask om dagen er nok.

Behandling ved residiv

Residiv er vanlig, og 30 % får residiv innen 3 måneder. 50 % får residiv innen ett år. Ved residiv bør en prøve å bytte behandling. I tillegg kan en gi følgende råd (begrenset evidens):

  • Bruk av kondom ved samleie i en periode.
  • Forsøke lokalbehandling med preparater som inneholder humane melkesyrebakterier (for eksempel Ecovag).
  • Bruke surgjørende gele (for eksempel Lactal) som nedsetter pH-verdien i skjeden, før lokalbehandling. Rasjonalet bak dette er at den surgjørende geleen kan løse opp bakterienes biofilm, og at påfølgende lokalbehandling dermed kan få bedre bakteriedrepende effekt.

Sopp før eller etter behandling

Behandling med antibiotika gir økt risiko for soppvaginitt. Sopp er dermed en ganske vanlig tilstand etter BV-behandling. Enkelte studier har vist at dekvalin også kan ha effekt mot soppvaginitt men det er svært begrenset evidens for dette. Dekvalin er dermed antakelig det beste alternativet for kvinner som har samtidig soppvaginitt og BV, eller for kvinner som ofte har fått soppvaginitt etter BV-behandling.

Sopp kan opptre samtidig med BV, men dette er sjelden. BV-bakteriene frigjør illeluktende aminer som hemmer soppvekst. Hos kvinner med uttalt samtidig soppvaginitt og BV har en på Sex og samfunn empirisk erfaring med at behandling med peroral fluconazol før og etter en 7-dagerskur med klindamycin krem, kan ha god effekt:

  • Dag 1: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)
  • Dag 1-7: klindamycin (Dalacin) vaginalkrem, hver kveld
  • Dag 8: 1 kapsel fluconazol (Diflucan) 150 mg (peroral)

Kontroll etter behandling

Ingen, dersom plagene går over. Unntaket er gravide, som bør tilbys kontroll etter 4-6 uker, og som skal ha ny behandling ved residiv.

SMITTEVERN

BV er ikke en smittsom sykdom, og derfor er ingen smitteverntiltak aktuelle. Partneren skal verken undersøkes eller behandles. Bare kvinner med plager skal undersøkes for BV. Pasienten må få vite at BV ikke er farlig og at det ikke er en soi.