Print

1 Seksuelle problemer

Sex og samfunn ønsker å bidra med å fremme seksuell helse, kunnskap og åpenhet i møte med pasienter med seksuelle problemer. Seksuelle problemer er ganske vanlig, men mange søker ikke hjelp hos helsepersonell.

Det finnes trolig ingen som har gått gjennom livet uten å støte på problemer knyttet til seksualitet eller seksuelle erfaringer. De fleste lever godt med dette og får enten hjelp av venner eller partner, eller så løser de utfordringene på egen hånd. Andre kan ha behov for å søke profesjonell hjelp.

I en undersøkelse fra 1997 anga 10 % av norske menn at de «noen ganger» hadde hatt seksuelle problemer som de hadde trengt hjelp til å løse. Av disse oppga 40 % behov for å få profesjonell hjelp for å løse problemene, men bare 6 % hadde oppsøkt lege, psykolog eller annet helsepersonell for å få hjelp. De hyppigste seksuelle problemene hos menn oppgis å være for tidlig ejakulasjon og erektil dysfunksjon.

Ulike internasjonale undersøkelser peker på nedsatt eller manglende lyst (10-46 %), nedsatt lubrikasjon (6-21 %), manglende orgasme (4-7 %) og smerteproblematikk (3-18 %), som de hyppigste seksuelle problemer hos kvinner.

I en annen norsk undersøkelse blant par var det 26 % av kvinnene som oppga redusert seksuell lyst. Videre oppga 8 % av mennene og 8 % av parene «distress», det vil si subjektivt opplevde plager, knyttet til seksualitet.

En rapport i regi av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, konkluderte i 2012 med at sexologisk intervensjon har effekt. Resultatet fra rapporten viser at seksualterapeutiske behandlinger kan ha positiv effekt for personer med seksuelle problemer. Dette er gjennomgående for et bredt spekter av populasjoner, og et bredt spekter av seksuelle problemer. (Sexualterapeutiske intervensjoner 2012).

Vanlige sexologiske problemer hos menn

I 1997 anga 10 % av norske menn at de «noen ganger» hadde hatt seksuelle problemer som de hadde trengt hjelp til å løse. Av disse oppga 40 % behov for å få profesjonell hjelp for å løse problemene, men bare 6 % hadde oppsøkt lege, psykolog eller annet helsepersonell for å få hjelp. I følge rapporten Effekter av seksualterapeutiske intervensjoner fra 2012, er de hyppigste seksuelle problemene hos menn for tidlig ejakulasjon og erektil dysfunksjon.

EREKSJONSPROBLEMER

Ereksjonsproblemer har overveiende somatisk årsak hos eldre menn. Årsakene kan være nevrogene (og vil da ofte være ledsaget av andre symptomer fra nervesystemet), arterielle (ledsaget av andre tegn på arteriosklerose) eller venøse. Det siste skyldes utilstrekkelig lukking av avløpet fra svamplegemene og kan ses hos unge menn som forteller at de aldri har hatt full reisning. Ved somatiske årsaker til ereksjonsproblemet har pasienten ikke morgenereksjon.

Ved ereksjonsproblemer er det viktig å få en klar beskrivelse av problemet.

  •  Har du morgenereksjon?
  •  Blir den aldri stiv?
  •  Hvor stiv blir den?
  •  Hva er det penis ikke kan? Kan den penetrere?
  •  Når er det den ikke kan?
  •  Mister du ereksjonen før utløsning?
  •  Hva skjer når du onanerer?
  •  Gjør noe vondt?

Hos unge menn er årsakene til ereksjonssvikt som oftest av psykisk karakter. Har pasienten morgenereksjoner, kan en utelukke somatiske årsaker til ereksjonsproblemet.

Det kan være nok hjelp å fortelle at det er noe de fleste gutter og menn opplever i løpet av livet. Ofte er det press om å kunne prestere som ligger bak, at en ikke vil skuffe partner og en kan trenge hjelp til å komme ut av en vond sirkel. Gutter kan oppfordres til å få bedre kontroll over ereksjonene ved å øve med onani for å gjøre penis stiv når en trenger og slapp når det trengs. Det kan også være nyttig med sexologisk rådgivning i forhold til relasjonelle forhold hvis pasienten har partner.

FOR TIDLIG SÆDAVGANG

Sædavgang ved minimal stimulering, og som er lite kontrollerbar kan defineres som for tidlig sædavgang. Ekspertene er enige om at sædavgang <2 minutter etter penetrasjon kan regnes som for tidlig. Tilstanden kategoriseres som enten ervervet eller medfødt.

Årsak

To viktige faktorer til for tidlig sædavgang er:

1. Prestasjonsangst, spesielt i begynnelsen av forhold.
2. Partnere/parforhold som skaper mye utrygghet og store krav til prestasjon i forhold til seksualitet (kastrerende partnere)

Årsaken er ofte sammensatt og kompleks hvor nevrofysiologiske, hormonelle og psykologiske mekanismer synes å spille en rolle. Det er derfor viktig at tilstanden utredes tilfredsstillende: stoffskifte, reisningsproblemer, prostatitt, medikamentbruk, psykiske problemer.

Behandling

1. Start/stopp og klemmeteknikk (se detaljer under)
2. Bruk av kondom innsatt med bedøvende krem (Performa fra Durex)
3. Bruk av bedøvende krem: smøre penishodet med for eksempel Xylocain liniment og tre på kondom 20-30 minutter før samleie. Hvis en velger å ta av kondomer før samleie, er det viktig å vaske penis før penetrasjon
4. Bruk av SSRI preparater (enten kontinuerlig eller tatt som en dose minst 6 timer før samleie)
5. Bruk av PDE-5 hemmere (kan være virksomme dersom samtidig reisningsproblemer)

Start/stopp med klemmeteknikk

Om mannen er i et parforhold, må paret komme til behandling sammen. De må være enige om å løse problemet. Behandleren gir dem samleieforbud i behandlingsperioden. Om mannen ikke er i et parforhold kan han likevel gjennomføre første fase av metoden med positivt resultat. Øvelsene nedenfor er hjemmelekse. Det er viktig å understreke at dette ofte mislykkes ved første forsøk, og at det er viktig at de ikke gir opp.

Første fase (kan utføres alene)
Paret skal være nakne og i uforstyrrete omgivelser. Partner skal onanere ham til han nærmer seg orgasme. Like før utløsningen skal han si stopp, og så skal partneren klemme (ikke for hardt) med tommelen på undersiden av penishodet (der strengen er) i 10 sekunder.

Etter et halvt minutt kan onaneringen begynne på nytt. Igjen skal han si stopp og partner klemme. Etter 5-6 repetisjoner er det tillatt å få utløsning, og øvelsen er ferdig. Dette gjentas hver dag eller annenhver dag.

Andre fase (med partner)
Når første fase fungerer bra, kan paret gå videre. Nå skal han ligge helt stille, mens partner sitter oppå ham og lar penis gli inn og ut av skjeden eller anus. Poenget er at partner skal være den aktive, mens han som har problemet skal være passiv. Igjen skal han si stopp når han er nær utløsning. Da skal partneren avslutte bevegelsene og utføre klemmeteknikken på penis. Etter 5-6 repetisjoner er det tillatt å få utløsning, øvelsen er ferdig. Øvelsen gjentas helst 2-3 ganger per uke og problemet løser seg ofte etter få ganger.

Klemmeteknikken og partnerbehandlingen kan sette i gang flere positive prosesser. For det første tvinges paret til å snakke sammen om seksualitet. For det andre får han fritt nyte uten å måtte prestere noe. For det tredje må han nå styre partnerens stimulering av ham. Behandler skal også være oppmerksomme på at øvelser som dette kan utløse eller avdekke problemer i parforholdet eller individuelt.

MANGLENDE SÆDAVGANG OG/ELLER ORGASME

Det er sjelden at menn ikke klarer å fremkalle sædutløsning og/eller orgasme verken ved onani eller samleie. Årsaken skyldes gjerne manglende opplæ- ring i eller initiativ til onani eller en underliggende frykt for å nyte eller frykt for å slippe løs. Begge deler kan føre pasienten inn i en ond sirkel der forventningspress, prestasjonsangst og skam forverrer problemet.

Disse pasientene bør henvises til sexologisk rådgivning. Det finnes en teknikk for menn som ikke klarer å få utløsning under samleie: Onanering eller annen stimulering frem til utløsning, for så å penetrere ved ejakulasjon. Dette må ofte gjentas noen ganger før han får det til.

TRANG FORHUD

Trang forhud (fimose) deles gjerne inn i medfødt trang forhud og ervervet trang forhud. Ervervet (også kalt patologisk) trang forhud kan komme etter en kronisk balanitt. Cirka 1 % av alle gutter i tenårene har fimose av den ene eller andre årsaken.

Fimose skal kun behandles dersom det skaper komplikasjoner som pasienten ikke klarer å leve med. Det kan være at forhuden ikke kan trekkes over glans og gi smerter, vansker ved vannlating eller infeksjoner under forhuden (balanitt). Det er viktig å informere pasienter om at en ikke trenger å fjerne forhuden helt men gjøre et snitt for å løse opp.

Behandling:

  •  En gruppe 4-steroidsalve en gang daglig i 4-8 uker kan bedre fimosen hos dem med ervervet fimose.
  •  Omskjæring eller dorsal spalting er den vanligste behandlingen for dem med medfødt fimose. Det er viktig å poengtere at en ikke trenger å fjerne hele forhuden, men at det kan være nok med dorsal spalting. Dette må komme tydelig frem i henvisningen som sendes forut for inngrepet

FRENULUM RUPTUR

Noen menn opplever at frenulum får rifter og i noen tilfeller ryker. Er det et problem så kan pasienten henvises til kirurgi der en gjør et dorsalt snitt i frenulum slik at denne blir lenger og en hindrer at den ryker (frenulumplastikk).

ANDRE TILSTANDER

Krummerik og andre avvikende bøyninger av den stive penis kan opereres med godt resultat.

PRIAPISME

Priapisme er vedvarende reisning av penis i over 4 timer, uavhengig av lyst. Denne tilstanden kan gi skade på vevet i penis og skal behandlers akutt og henvises til sykehus/legevakt.

SMERTER

Smertetilstander i pungen ved opphisselse, smerter i pungen ensidig eller bilateral, i penis ved samleie eller ved utløsning er tilstander som skal utredes. Generelle smerter kan blant annet skyldes prostatitt eller seksuelt overførbare infeksjoner. Testing for slike infeksjoner kan eventuelt bekrefte dette.

NEDSATT LYST

Årsaken til manglende lyst og funksjon er ofte de samme hos menn som hos kvinner (se underkapittelet om sexologiske problemer hos kvinner). Det som ofte kan være en utfordring hos menn er at menn som ikke har lyst stemmer ikke med stereotypiene og spesielt i heteroseksuelle parforhold. Dette kan gjøre noe med begge parters selvopplevelse.

Vanlige sexologiske problemer hos kvinner

I følge rapporten fra 2012 om Effekten av seksualterapeutiske intervensjoner, indikerer internasjonale tall at de hyppigste seksuelle problemer hos kvinner er nedsatt eller manglende lyst (10 til 46 %), nedsatt lubrikasjon (6 til 21 %), manglende orgasme (4 til 7 %) og smerteproblematikk (3 til 18 %).

SEKSUELL LYST

En kan skille mellom lyst og genital respons (kåthet). Pasienter kan godt ha lyst, men ikke ha noen genital respons: Jeg vil, men får det ikke til.

Det omvendte er også mulig: Pasienten har ikke lyst, men det er ikke noe i veien med lubrikasjonen: Jeg vil ikke, men gjennomfører.

Begge deler kan ha somatiske og psykiske årsaker, ofte i kombinasjon.

Lystnedsettelsen kan være generell. Da har pasienten ikke lyst på sex (med noen). Lystnedsettelsen kan også være spesifikk. Da har pasienten ikke lyst på partneren, men tenner på andre og masturberer greit. Noen ganger går det fint når samleiet med partneren først er kommet i gang, men å gjennomføre sex med lite lyst kan for noen medføre ytterligere lystproblemer.

Ved den spesifikke lystnedsettelsen er det mindre sannsynlig at det er en underliggende somatisk årsak. Likevel er det et viktig poeng at manglende lyst ofte ikke skyldes manglende følelser, men kan gjøre det.

En rekke medikamenter kan påvirke lyst og funksjon. Sjekk preparatomtalen av hvert av de legemidlene pasienten bruker.

Som tidligere nevnt er det en fordel å trekke inn partner siden sexologiske problemer i de fleste tilfeller er relasjonelle. En må utrede om det er endring i psykisk tilstand eller livssituasjon. Når oppsto lystnedsettelsen eller har den alltid vært tilstede. En må også finne ut om pasienten ønsker å få til et sexliv eller om pasienten føler seg presset.

KJØNNSORGANENES FUNKSJON OG UTSEENDE

Mange kvinner opplever å ha tørr skjede/manglende lubrikasjon og ereksjon av klitoris. Noen mister lubrikasjonen underveis i samleiet.

Tørr skjede/manglende lubrikasjon

Det er store individuelle forskjeller i hvor fuktig/ tørr skjede en kvinne har. Derfor må jenter oppfordres til å lære seg hva som er vanlig for dem, og på den måten kunne identifisere endringer som for eksempel manglende seksuell respons i form av nedsatt/manglende lubrikasjon.

Den vanligste årsaken til tørr skjede under samleie er trolig mangel på seksuell tenning eller for kort forspill. Vedvarende tørr skjede under samleie kan skyldes manglende lyst. Svangerskap, barsel og p-piller kan også forårsake redusert lubrikasjon. Lubrikasjonen kan være mangelfull før samleiestart eller kan opphøre under samleiet. Samleie gjennomført med en tørr skjede kan gi smerter, og det er ofte smertene som bringer kvinnen til behandleren. Smertene kan lede henne inn i en ond sirkel der frykten for smertene nedsetter lysten. Glidemiddel kan være en symptomatisk behandling, men må ikke stå i veien for å forsøke å finne andre løsninger på problemet. Følsomhetstrening er ofte effektivt.

Skjedekransproblematikk

Skjedekransen (jomfruhinnen) er en smal slimhinnefold like innenfor skjedeinngangen. Hos noen jenter er åpningen inn til skjeden så trang på grunn av for stram skjedekrans, at de kan få penetrasjonsproblemer ved samleiet eller ved innføring av spekulum. Behandling er poliklinisk og består i at det gjøres et snitt i skjedekransen under lokalbedøvelse.

En kan også ha tanker om at størrelse/form på kjønnslepper, klitoris, skjede ikke er normalt og ønske om å forandre kirurgisk på dette. God informasjon om kjønnsorganer, hvordan de fungerer og mangfoldet i forhold til utseende kan være med på å fjerne tankene om at det er noe galt.

ORGASME, EJAKULASJON OG TIMING

Manglende orgasme

Forsøk å kartlegge problemet: Har hun opplevd orgasme? Får hun orgasme ved onani? Hvilken stimulering skal til for at hun oppnår orgasme sammen med partner(e)?

Dersom hun ikke onanerer, kan opplæring i dette være god behandling. Pasienten blir bedre kjent med kroppen sin og dens reaksjoner. Noen har behov for mye stimulering av for eksempel vibrator for å få i gang orgasmerefleksen. Dette gjelder spesielt de som aldri har hatt orgasme. Dersom hun får orgasme ved onani, men ikke ved seksuell aktivitet sammen med partner(e), kan det være mange årsaker til dette: Har hun lyst på partneren sin? Har de sex i trygge omgivelser? Har hun fortalt partneren hva som skal til for at hun skal få orgasme? Hvis partneren er en mann, er hun redd for å bli gravid?

Mange kan også ha store forventninger til orgasme og underkjenner klitorisorgasmer. Det er vanlig at kvinner ikke oppnår orgasme under samleie om klitoris ikke får den stimuleringen som trengs. Dette er det mange kvinner som ikke vet. Noen kvinner kan også trenge kunnskap om hvordan klitoris ”omgir” skjeden og at ny forskning viser at G-punktet kan være en del av klitoris som er ekstra følsom, og ved stimulering kan gi en sterkere orgasme.

Kvinnelig ejakulasjon kan kvinner oppleve ved seksuell opphisselse, før, under eller etter en orgasme. Det slippes da væske fra kjertler i urinrøret og denne væsken kan lukte svakt av urin. Mengden kan variere. Noen er bekymret for at det er urinlekkasje. Dette kan utelates hvis en ber kvinnen tømme blæren før den seksuelle aktiviteten.

Urininkontinens kan også forekomme under seksuell aktivitet. En kan trenge utredning av lege i slike tilfeller. Det kan også hjelpe å trene muskulaturen i bekkenet.

I noen tilfeller kan det være urealistiske forventninger i forhold til orgasme og timing. Å oppnå orgasme samtidig med partner kan være en krevende øvelse da det forutsetter at en kjenner egen kropp og partner godt. Å informere om at det er vanlig å gi den ene orgasme først og så den andre kan senke prestasjon i forhold til urealistiske forventninger til orgasme og timing.

SKJEDEKRAMPE/ VAGINISME

Vaginisme er en økt spenning i bekkenbunnsmuskulaturen. Skjeden klemmes ubevisst sammen ved penetrering. Dermed kan samleie bli umulig. Pasienter med denne problemstillingen bør henvises til sexologisk rådgiver eller klinisk sexolog. Kartlegging om det foreligger overgrep eller andre traumer knyttet til underlivet er nødvendig. Behandlingen kan medføre behov for dilatorsett. Dette bør utredes.

Om kvinnen har vært utsatt for traumer, kan disse i verste fall forsterkes. Noen traumer løses ganske greit med en pågående, men lett tilnærming. I slike tilfeller har dilator en sentral plass i behandlingen. Andre traumer krever omfattende trygghetsarbeid og det kan lett skje en retraumatisering om en går for fort frem og rett på sak. Dilator har pasienten krav på å få refundert via Rikstrygdeverket. Det kan også være en fordel å arbeide parallelt med avspenningsøvelser i bekkenet og pasienten kan trenge henvisning til fysioterapi.

Dilatorsett bestilles per i dag fra Vitacon, telefon: 73 82 13 00. Pasienten ringer selv, og får tilsendt et sett samt et skjema som må fylles ut av en lege. Skjemaet returneres til Vitacon som ordner refusjon fra Rikstrygdeverket.

VESTIBULITT/VULVODYNI

Vestibulitt/vulvodyni er den vanligste formen for kroniske smerter i skjedeinngangen hos kvinner under 30 år. Tilstanden er karakterisert med vedvarende sterke smerter, svie eller sterke smerter ved berøring over en lengre periode (> 6 måneder) uten påviselig årsak. Årsaken til lidelsen er ukjent, men trolig multifaktoriell. Mange har hatt gjentatte behandlinger av residiverende vulvovaginale soppinfeksjoner og cystitter. Den kan også ses i sammenheng med oppstart av hormonell prevensjon. Noen kvinner har også hatt seksuell aktivitet som ikke var ønsket over tid. Psykologiske mekanismer synes å spille en rolle. Kvinner som får denne diagnosen er ofte kvinner som lever i et høyt tempo med mye stress.

Mange kvinner er engstelig og har vanskeligheter med å snakke om hvordan de har det, og kan kjenne på følelsen av at de kanskje aldri kan få barn. Hvis kvinnen ikke har partner kan det bli vanskelig å inngå i en parrelasjon.

Sentrale kliniske funn er langvarig ytre dyspareuni, uttalt trykkømhet i vestibulum og rødhet i bakre vestibulum. Smertene fremkommer ved berø- ring og temperaturforandring. Smerten beskrives ofte som sviende, brennende og/eller dunkende under/etter vaginal penetrering. Ved mistanke om vestibulitt/vulvodyni bør kvinnen henvises til medisinsk spesialist som kjenner tilstanden og kan diagnostisere.

Ubehandlet utvikler kvinnen ofte vaginisme. Lidelsen fører etterhvert til nedsatt seksuell lyst, og problemer i forhold til fysisk kontakt og nærhet i parrelasjon. På bakgrunn av dette er det viktig å trekke partner inn i behandlingen og anbefale samleieforbud så lenge behandlingen varer og i tillegg informere om at en kan praktisere annen seksuell aktivitet som ikke innebærer vaginale samleier.

Å jobbe med pasientens seksualitet, hvordan en ser på seg selv som en seksuell person, lyst, seksuell respons og selvbilde kan også være til hjelp. En kan også ha øvelser som innebærer utforskning av kropp og genitalia samt hygieneråd som å unngå vaginal skylling, for stramme eller tette klær og barbering.

En fysioterapeut kan gi bekkenbunnsøvelser for å avgrense hypertoni.

Kirurgisk behandling har vært aktuelt for noen kvinner der en gjør perineoplastikk der en fjerner affisert område, gjerne i tillegg til det som er nevnt over.

Behandling av kvinner med denne tilstanden kan være langvarig, men prognosen er god.

SMERTER

Bortsett fra ved vaginisme og vestibulitt/vulvodyni, bør det gjøres en underlivsundersøkelse der det tas prøver for infeksjoner og vaginitter. Ytre dyspareunier kan for eksempel skyldes infeksjoner eller hudsykdommer. Unge jenter forteller ofte om indre dyspareuni med støtsmerter. Den kan skyldes støt mot livmoren under samleiet. Dette har ofte sammenheng med samleiestilling, heftig sex og/eller størrelse på penis. Smerter i underlivet er ofte et komplekst problem med mange årsakssammenhenger. Henvisning er ofte nødvendig.