1 HPV – kondylomer og cervixdysplasi
 SAMMENDRAG – HUMANT PAPILLOMAVIRUS (HPV) |
||
|---|---|---|
|
Genital infeksjon med vortevirus er svært utbredt, men bare en liten andel av de smittede har symptomer på infeksjonen. Tilstanden er ikke livsvarig, de fleste utvikler immunitet mot den enkelte virustypen i løpet av 12–18 måneder. Diagnosen stilles klinisk. Ubehandlet vil vortene forsvinne i løpet av måneder til år. Lokal egenbehandling eller destruksjon kan fjerne vortene raskere.
Vaksinen Gardasil 9 beskytter mot de to mest vanlige av virusvariantene som gir kjønnsvorter, og flere enn syv virusvarianter som kan gi dysplasi.
SYKDOMMEN
Det er mer enn 200 ulike typer av humant papillomavirus (HPV) som er kjent i dag. Kondylomer eller kjønnsvorter skyldes en anogenital infeksjon med en av de omtrent 40 ulike typene av HPV som kan infisere anogenitalområdet. HPV type 6 og 11 er årsaken til cirka 90 % av tilfellene med kjønnsvorter. HSV type 6 og 11 forårsaker imidlertid ikke kreft.
Av de 40 ulike HPV-serotypene er det 25 av dem som er onkogene og kan føre til cervixdysplasi og -karsinom; tolv av disse er høyrisikovirus: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 og 59. De åtte vanligste HPV-typene forårsaker ca. 90 % av alle tilfeller av livmorhalskreft; 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 og 35. Disse virustypene kan også være årsak til intraepitelial neoplasi og karsinom i vulva, på penis, analt og i munn og svelg, men gir ikke kjønnsvorter.
Andre typer av HPV forårsaker vanlige fot- og håndvorter.
Smitte
Viruset smitter ved direkte kontakt mellom hud eller slimhinner og virus ved seksuell kontakt. Hud eller slimhinner som har sår eller er skadet, er mer mottakelig for smitte. Viruset infiserer kun epidermis (overhuden) og kan ikke påvises i blod.
- Klinisk manifeste infeksjoner er trolig mer smittsomme enn de latente infeksjonene.
- Inkubasjonstiden er normalt 1–8 måneder.
- Kondom gir en viss beskyttelse, men vil mange ganger ikke dekke alle infiserte områder.
Mor-til-barn smitte under fødsel er ikke uvanlig, men barnet blir vanligvis asymptomatisk bærer av viruset og kvitter seg med viruset i løpet av kort tid.
Følgetilstander og komplikasjoner
De ytre, synlige og typiske spisse kjønnsvortene er godartete og ikke assosiert med kreft. De kan imidlertid gi langvarig ubehag med kløe, sårhet og små fissurer i hud. En sjelden tilstand, Bowenoid papulomatose, gir oftest flere pigmenterte vorter. Den svarer dårlig på vanlig behandling, og bør følges opp av hudlege da den er forbundet med premalign tilstand. For de fleste vil vortene spontant forsvinne i løpet av ett år.
De onkogene HPV-typene vil kunne gi celleforandringer og kreft. Det tar gjerne mer enn ti år for en alvorlig celleforandring å utvikle seg til kreft.
EPIDEMIOLOGI
Det er anslått at opp mot 70 % av seksuelt aktive vil smittes med HPV i løpet av livet. Om lag 1 av 10 vil få sykdommen kondylomer med synlige kjønnsvorter. Globalt har cirka 20 % av 25 år gamle kvinner med normal cytologi en HPV-infeksjon. De synlige infeksjonene, altså kondylomene, er derfor bare toppen av isfjellet.
Infeksjonen går oftest spontan regress, 40 % er virusfrie innen 6 måneder og 65 % innen 18 måneder. 80 % av dem som har eller har hatt HPV-infeksjon, får ingen dysplasi. Dersom kroppen ikke selv klarer å kvitte seg med en infeksjon med et høyrisiko HPV i løpet av 12–18 måneder, vil den kunne gi unormale celleprøver og forstadier til livmorhalskreft.
På verdensbasis er livmorhalskreft den tredje vanligste kreftformen blant personer med livmorhals. I Norge er det den vanligste kreftformen hos dem med livmorhals under 35 år, med ca. 300 nye tilfeller årlig. Man anslår at screeningprogrammet vil kunne hindre ca. 70 % av tilfellene av livmorhalskreft.
SYMPTOMER OG TEGN
HPV-infeksjoner kan ha et fluktuerende forløp og stadig veksle mellom klinisk, subklinisk og latent infeksjon. Et utbrudd av synlige vorter er ikke bevis for nylig smitte. For de fleste vil kroppen selv lage en immunrespons mot det aktuelle viruset i løpet av 12–18 måneder, og vortene vil forsvinne.
Klinisk infeksjon
Hyppigst er de spisse eller blomkålsliknende (akuminate) kondylomene. I tillegg finnes opphøyde, glatte, runde (papuløse) og flate (makuløse). Mange pasienter opplever kjønnsvorter som kosmetisk skjemmende og tar dette tungt, men har få fysiske plager. Unntaket er om vortene sitter på utsatte steder som i eller ved urinrørsåpningen eller på steder med mye friksjon fra tøy. Mange som har perianale vorter, har ikke hatt analt samleie.
Subklinisk infeksjon
Papuløse subkliniske vorter hos menn er oftest asymptomatiske. Hos kvinner kan de usynlige vortene gi kløe, svie og sprekker i hud og slimhinner, spesielt i vestibulum. Symptomer kan være svie, ytre dyspareuni og fissurer.
Latent infeksjon
Ingen tegn eller symptomer, men HPV-arvestoff kan påvises i cellemateriale.
Celleforandringer
Symptomer på celleforandringer kan være endret utflod og blødning, særlig etter samleie. Vi skiller ikke på klinisk, subklinisk og latent infeksjon, men på alvorlighetsgrad av celleforandring.
Lavgradig cytologi:
- ASCUS (irregulær plateepitelceller med forandringer av usikker betydning)
- LSIL (lavgradig skvamøs intraepitel lesjon)
Høygradig cytologi:
- ASC-H (irregulære plateepitelceller med forandringer som kan gi mistanke om høygradig lesjon, men som ikke fyller kriteriene til diagnosen HSIL (høygradig skvamøs intraepitelial lesjon)
- AGUS (irregulært sylinder/kjertelepitel av usikker opprinnelse og/eller signifikans
- ACIS (adenokarsinom in situ) Ca (alle typer cancer)
Screeningprogrammet for livmorhalskreft
Alle personer med livmorhals mellom 25 og 69 år inviteres til å delta i screeningprogrammet for livmorhalskreft. I aldersgruppen 25–33 år anbefales det celleprøver hvert tredje år, mens i gruppen 34–69 år har man begynt å gjøre HPV-testing hvert femte år. Grunnen til dette er at internasjonale studier har vist at HPV-test er en mer sensitiv metode enn tradisjonell cytologi for å oppdage alvorlige celleforandringer. I de yngste aldersgruppene er forekomsten av HPV så høy at man vil fortsette med tradisjonelle celleprøver hvert tredje år og HPV-test ved indikasjon (ASCUS/LSIL).
Det er ikke anbefalt å ta celleprøver uten indikasjon. Er det symptomer eller en cervix som vekker mistanke, skal man også ta celleprøve fra dem under 25 år. Uten symptomer er det ikke anbefalt å ta en prøve for sikkerhets skyld uten indikasjon.
DIAGNOSTIKK
Diagnosen av kondylomer må stilles klinisk. Innsending av prøver for påvisning av virus har ingen verdi. Serologi er heller ikke mulig.
- Kondylomer finnes ofte flere steder samtidig, hyppigst ved introitus, kjønnsleppene, endetarmsåpningen, frenulum penis og urinrørsåpningen.
- De opphøyde akuminate og papuløse vortene sees med det blotte øye og under godt lys, mens de flate kan være vanskelig å oppdage.
Diagnosen cervixdysplasi stilles etter cervixcytologisk prøve.
DIFFERENSIALDIAGNOSER – kondylomer
Personer med vulva
- Vestibulær papillomatose ser oftest ut som et 0,5 – 1 cm² stort teppe med mange 1 mm store nupper på innsiden av de indre kjønnsleppene. Dette er ingen sykdom.
Personer med penis
- Spicula glandis eller penile papler er en ring av regelmessige hudtagger langs kanten av glans. Disse kan variere i størrelse og utseende og er en ikke-patologisk normalvariant.
Alle kjønn
- Uspesifikke hud- og slimhinneinflammasjoner
- Hemorroider
- Mollusker
- Hudtagger, marisker
- Fordyce spots (talgkjertler)
DIFFERENSIALDIAGNOSER – cervixdysplasi
- Metaplasi (er en normal fysiologisk prosess og trenger ingen utredning)
- Kondylomer
- Invasiv cervixcancer
- Endometrieatypi
- Genitale infeksjonssykdommer
- Ikke plateepitel relatert cancer i cervix, for eksempel nevroendokrin cancer, metastaser etc.
BEHANDLING – kondylomer
Kondylomer og andre HPV-infeksjoner går ofte over av seg selv, men kan komme tilbake på samme sted eller nye steder. Subkliniske infeksjoner (infeksjon uten symptomer) er utbredt. Hovedhensikten med behandling er å lindre pasientens plager. Disse kan være fysiske, kosmetiske eller psykoseksuelle. Behandling kan bidra til å fjerne synlige vorter, og kan bidra til raskere immunrespons. Residiv er vanlig inntil immunitet mot den aktuelle virustypen er oppnådd.
Hvem behandles?
- Pasienter som ønsker synlige kondylomer fjernet
- Pasienter med smertefulle vorter eller plager på annen måte
Farmakologisk behandling
Før hjemmebehandling bør legen instruere pasienten nøye i bruk av behandlingen. Hos kvinner med vorter i underlivet og hos menn med vorter i analregionen er det en fordel at pasienten sitter i en gynstol og har et håndholdt speil, slik at legen kan vise hvor vortene sitter, og hvor medikamentet skal pensles eller smøres på.
Det er laget et eget skriv med pasientinformasjon om kjønnsvorter og behandling med liniment og krem.
Podofyllotoksin liniment 0,5 %
Condyline (podofyllinliniment) koster cirka 310 kroner. Linimentet brukes til hjemmebehandling, og legen må instruere nøye i bruken. Behandling med liniment egner seg best til behandling av ikke-keratiniserte vorter.
- Linimentet pensles på selve vortene, på tørr og ren hud.
- Linimentet skal tørke i 1 minutt, og skal ikke vaskes av etterpå.
- En kur består av pensling morgen og kveld i 3 dager, og deretter 4 dagers pause, til sammen en uke.
- Pasienten skal ikke ta mer enn 5 kurer på rad (5 ukers behandling).
Det er ikke uvanlig å oppleve bivirkninger i form av hudirritasjon, men dette er ufarlig.
Podofyllotoksin skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Oftest forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles.
Imiquimodkrem
Aldara krem (imiquimod) koster cirka 680 kroner for en forpakning. I pakken er det 12 små porsjonspakker med krem. Ved mange kondylomer eller dersom vortene sitter innenfor kjønnsleppene og rundt introitus, kan det være lettere å applisere krem enn liniment. Aldara krem kan også forsøkes dersom pasienten ikke har hatt ønsket effekt av podofyllotoksin. Aldara har vist seg å gi færre residiv enn annen behandling, og synes å ha noe bedre effekt hos kvinner enn menn.
- Kremen smøres på vortene om kvelden før sengetid, 3 ganger per uke (for eksempel mandag, onsdag, fredag), på tørr og ren hud.
- Kremen skal gnis inn i huden til kremen forsvinner.
- Pasienten skal ikke dusje/bade før neste morgen.
- Kremen er dyr, men porsjonspakken kan lukkes med tape etter bruk, slik at behandlingen ikke blir unødvendig dyr.
Bruk av Aldara vil hos de fleste gi bivirkninger i form av rødhet, tørrhet, kløe, smerter og hevelse i hud i starten. Bivirkningene vil avta og er vanligvis borte 1-2 uker etter oppstart med behandlingen.
Imiquimod skal ikke brukes i vagina, og ikke av gravide. Oftest forsvinner vaginale kondylomer spontant når de ytre behandles. Man bør også være forsiktig med å smøre på forhudens innside, da det kan gi arrdannelse og fimose.
Ikke-farmakologisk behandling
Pasientene trenger grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp. For de aller fleste er vissheten om at de har infeksjonen verre enn symptomene. Pasienten føler ofte skyld og skam, noe som kan påvirke seksualliv og livskvalitet. Det er derfor viktig å gi nøktern informasjon og avdramatisere diagnosen.
Det er spesielt viktig å informere om at vanlige kjønnsvorter ikke er assosiert med kreft og ikke indikerer ekstra celleprøver. Svangerskap og fødsel kan foregå normalt. Nytt utbrudd av vorter kan være reaktivering av latent infeksjon, og behøver ikke bety ny smitte. Selv om tilstanden kan være vanskelig å behandle, vil kondylomer etter en tid få en spontan regresjon uavhengig av behandling. Har kondylomene vært borte i et halvt år, kan pasienten beroliges med at viruset er eliminert, og at vedkommende trolig ikke lenger er smitteførende.
Destruktiv behandling
Ved følgende tilstander er det indikasjon for behandling av spesialist:
- syptomgivende kondylomer på indre slimhinner (vagina, cervix, urinrørsåpningen)
- store eller mange kondylomer
- Pigmenterte kondylomer som ikke responderer på behandling
- kondylomer som ikke går bort etter forsøk med imiquimodkrem (Aldara)
- kondylomer under graviditet, dersom behandling ikke kan utsettes til etter fødselen
Kryobehandling (med flytende nitrogen) er en enkel og billig behandling og kan utføres hos lege (eventuelt henvises til spesialist i hud og veneriske sykdommer). Kryobehandling kan med fordel kombineres med videre egenbehandling med imiquimodkrem (Aldara). Henvisning til spesialist (venerologisk, urologisk eller gynekologisk poliklinikk) for laserdiatermi, elektrokauter eller kirurgi vurderes i vanskelige tilfeller eller ved manglende respons på lokal egenbehandling.
Kontroll etter behandling
Kontrolltime er ikke nødvendig. SOI-sjekk bør tilbys på vanlige indikasjoner.
BEHANDLING – cervixdysplasi
Lavgradig dyplasi (LSIL/ASCUS) trenger ikke behandling, men skal følges opp iht. Livmorhalsprogrammets retningslinjer (se flytskjema i prosedyrekapittelet). Høygradig dysplasi (ASC-H/HSIL/AGUS/ACIS) behandles vanligvis med konisering.
Les mer om behandling i Veileder i gynekologisk onkologi.
SMITTEVERN – kondylomer
Pasienter med genitale kondylomer bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.
Indikasjoner for undersøkelse
Pasienter med vorter eller plager som kan skyldes kondylomer.
Smittesporing
Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing. Ofte vil en eventuell fast partner ha nytte av grundig informasjon om sykdommens utbredelse og naturlige forløp.
Smittevernveiledning
Kondylomer går som oftest i spontan remisjon uten behandling, men det kan ta måneder til år. Pasientene kan imidlertid være smitteførende i lang tid, men smitteoverføring forekommer sjelden mer enn et halvt år etter at alle synlige kondylomer er borte. Bruk av kondom ved samleie reduserer smitteoverføring, men fjerner ikke smittefaren fullstendig. Pasienten og en eventuell fast partner må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partneren allerede være smittet.
Pasienter med genitale kondylomer har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.
Melding
HPV er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.
Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.
MSIS-melding: Nei.
SMITTEVERN – cervixdysplasi
Cervixdysplasi forekommer sjelden blant kvinner som har sex med kvinner. HPV er kun involvert i omtrent 40 % av all peniscancer. Pasienter med cervixdysplasi bør informeres om sykdomsforløpet, smittemåte og om at kondombruk til en viss grad kan beskytte mot videre smitte.
Indikasjoner for undersøkelse
Pasienter med symptomer fra livmorhalsen eller ved korrekt screeningintervall.
Smittesporing
Det er ikke hensiktsmessig med smittesporing.
Smittevernveiledning
Pasienten og en eventuell fast partner må selv bestemme om de vil bruke kondom. Ofte vil partneren allerede være smittet.
Pasienter med cervixdysplasi har ingen lovpålagt opplysningsplikt overfor framtidige partnere.
Melding
HPV er ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom.
Undersøkelse og behandling må kostes av pasienten selv.
MSIS-melding: Nei.
VAKSINASJON
Det finnes to typer HPV-vaksine på markedet i Norge. Begge vaksinene beskytter i stor grad mot kreft i livmorhals, men også til en viss grad mot kreft i vulva, vagina, penis, anus/rektum og svelg/hals. Den ene vaksinen beskytter dessuten mot kjønnsvorter (Gardasil 9):
- Gardasil 9 er en videreutvikling av den tidligere vaksinen Gardasil og gir beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i tillegg enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33, 45, 52 og 58). Den gir også beskyttelse mot to av virusene som gir vanlige kjønnsvorter (HPV 6 og 11).
- Cervarix gir også beskyttelse mot de to vanligste karsinogene virustypene (HPV 16 og 18), og i stor grad kryssbeskyttelse mot enkelte andre karsinogene virustyper (HPV-typene 31, 33 og 45). Den gir ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.
HPV-vaksinen er forebyggende og vil derfor ha best virkning hvis den gis så tidlig som mulig, og helst før seksuell debut. Samtidig er det aldri for sent å ta vaksinen, den har vist å ha effekt også hos godt voksne. Vaksinen kurerer ikke en infeksjon som allerede er til stede. Samtidig er det ikke skadelig å gi HPV-vaksine til en person som allerede er smittet av HPV. Om vaksinen gis etter at en person har pådratt seg infeksjon med én av virustypene, er vaksinen fortsatt virksom mot de andre genotypene i vaksinen.
Vaksinene inneholder ikke levende virus eller virus-DNA. Vaksinene inneholder heller ikke sporstoffer av egg eller kvikksølv.
Barnevaksinasjonsprogrammet
Gardasil ble tatt inn i det nasjonale barnevaksinasjonsprogrammet fra høsten 2009, og ble i starten gitt gratis til jenter på 7. klassetrinn. Gutter fikk ikke dette tilbudet.
Fra høsten 2018 endres tilbudet slik at både jenter og gutter i 7. klassetrinn får gratis tilbud om vaksinen Cervarix, gitt som to doser: én dose om høsten og én om våren. Denne vaksinen gir altså beskyttelse mot de hyppigst forekommende HPV-variantene som gir kreft, men ikke beskyttelse mot kjønnsvorter.
Vaksine til andre
Personer som ikke er omfattet av barnevaksinasjonsprogrammet eller har fått gratis opphentingsvaksine, må betale for vaksinering selv:
- Gardasil 9: cirka 1380 kroner per dose.
- Cervarix: cirka 930 kroner per dose.
Pasienten gis resept og kjøper selv vaksinen på apoteket. For å oppnå livslang beskyttelse skal personer mellom 9–14 år ha to doser med HPV-vaksine, mens de over 14 år trenger tre doser.
Doseintervall for dem mellom 9–14 år:
- Gardasil 9 og Cervarix: to doser gitt ved 0 og 6–12 måneder
Doseintervall for dem over 14 år:
- Gardasil 9: tre doser gitt ved 0, 2 og 6 måneder
- Cervarix: tre doser gitt ved 0, 1 og 6 måneder
HPV-vaksinen settes intramuskulært i overarmens deltoidmuskel. Pasienten skal observeres i 15–20 minutter etter injeksjonen, på grunn av fare for anafylaktisk reaksjon. De vanligste bivirkningene av vaksinen er lokale reaksjoner på stikkstedet, hodepine og kvalme.
Referanser
…